Programme d'éducation thérapeutique pour le patient insuffisant cardiaque IC-CARE-TOP - Programme arrêté
2014
Porteur de l'action : Association de Professionnels de Santé libéraux - Coordination du Canton Vert, Association
Labio - 32 avenue Paul Sirvent , 13380 Plan-de-Cuques
04 91 10 46 00
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Vieillissement, Maladies chroniques (autres)
Pathologie ETP
Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
L'étude Framingham montre que la prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) est de 8 pour 1000 chez les sujets de 50 à 60 ans, 23 pour 1000 à 70 ans et 49 pour 1000 entre 70 et 80 ans. Un sujet sur 10 de plus de 80 ans, a une IC.
Selon les chiffres fournis par le Centre communal d'action sociale d'Allauch et de Plan de Cuques, il y a 8 650 personnes âgées de plus de 60 ans sur ces 2 communes. L'incidence passe de, 4 pour 1000 chez les hommes et 3 pour 1 000 chez les femmes de 55 à 64 ans, à 50 pour 1 000 chez les hommes et 85 pour 1 000 chez les femmes de 85 à 94 ans. L'âge moyen de survenue de l'IC est de 73,5 ans. Environ 3,5 millions de consultations et 150 000 hospitalisations par an, sont en lien avec l'IC. La durée moyenne de séjour est de 11 jours. Plus de 32 000 décès annuels dont en rapport avec un IC. Les dépenses de santé liées à l'IC représentent plus de 1% des dépenses médicales totales. l'IC est un problème majeur de santé publique de manière exponentielle.
Selon les chiffres fournis par le Centre communal d'action sociale d'Allauch et de Plan de Cuques, il y a 8 650 personnes âgées de plus de 60 ans sur ces 2 communes. L'incidence passe de, 4 pour 1000 chez les hommes et 3 pour 1 000 chez les femmes de 55 à 64 ans, à 50 pour 1 000 chez les hommes et 85 pour 1 000 chez les femmes de 85 à 94 ans. L'âge moyen de survenue de l'IC est de 73,5 ans. Environ 3,5 millions de consultations et 150 000 hospitalisations par an, sont en lien avec l'IC. La durée moyenne de séjour est de 11 jours. Plus de 32 000 décès annuels dont en rapport avec un IC. Les dépenses de santé liées à l'IC représentent plus de 1% des dépenses médicales totales. l'IC est un problème majeur de santé publique de manière exponentielle.
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie du patient présentant une insuffisance cardiaque (IC)
- Éviter l'apparition de complications liées à l'IC
- Favoriser le développement de comportements favorables à la santé
* Objectifs opérationnels
- Connaitre la maladies, ses origines et sa chronicité
- Développer des compétences d'auto-surveillance de la tension, de retranscription des résultats pour le médecin traitant
- Exprimer son vécu par rapport à sa maladie
- Connaitre les facteurs de risques associés et ses propres facteurs de risques cardiovasculaires
- Repérer les facteurs sur lesquels nous pouvons agir et s'approprier une façon d'y parvenir
- Connaitre les conduites à tenir en cas de survenue de facteurs aggravants
- Comprendre à quoi sert le traitement
- Améliorer la qualité de vie du patient présentant une insuffisance cardiaque (IC)
- Éviter l'apparition de complications liées à l'IC
- Favoriser le développement de comportements favorables à la santé
* Objectifs opérationnels
- Connaitre la maladies, ses origines et sa chronicité
- Développer des compétences d'auto-surveillance de la tension, de retranscription des résultats pour le médecin traitant
- Exprimer son vécu par rapport à sa maladie
- Connaitre les facteurs de risques associés et ses propres facteurs de risques cardiovasculaires
- Repérer les facteurs sur lesquels nous pouvons agir et s'approprier une façon d'y parvenir
- Connaitre les conduites à tenir en cas de survenue de facteurs aggravants
- Comprendre à quoi sert le traitement
Description
* Inclusion des patients dans le programme d'ETP
- Patients âgés présentant une insuffisance cardiaque grave, des troubles du rythme graves, une cardiopathie valvulaire grave ou une cardiopathie congénitales grave
- Programme à destination des patients en ambulatoire ou en sortie d’hospitalisation du CH d'Allauch et des services sociaux du Centre Hospitalier Laveran
- Patientèle des professionnels libéraux du territoire, des spécialistes intervenant ou des partenaires de l'association de coordination du Canton Vert
- Inscription du programme dans la lignée du parcours de santé coordonné : participation des différents professionnels de santé du territoire dans ce programme ETP
* Bilan éducatif partagé
- Entretien individuel d'une heure avec un des membres du programme ETP formés suivant un guide d'entretien
- Identification des besoins, des caractéristiques individuelles, de l'univers socioculturel, des habitudes de vie et des facteurs risques cardiovasculaires du patient
- Définition des objectifs pédagogiques et priorités d'apprentissage personnalisés
- Présentation du programme et des différents ateliers
- Orientation éventuelles vers d'autres programmes pouvant lui être utiles
- Peut se faire au domicile
- Élaboration d'une fiche de synthèse
- Signature d'une "Alliance thérapeutique" qui servira de guide pour les entretiens ultérieurs
- Autres séance individuelles supplémentaires :
. Facteurs de risques
. Parcours de santé
. Connaissance du traitement
. Bilan des connaissances
* Déroulement du programme
- Un fois par semaine, le mercredi après-midi de 14h30 à 16h30
* Atelier n°1 : Expression de la maladie chronique - 1h40
- Par la pharmacienne et la psychologue
. Expression du vécu, des représentations de la maladie
. Compréhension de la chronicité
* Atelier n°2 : Connaissance de la maladie chronique - 2h20
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Verbalisation du nom de la maladie
. Compréhension de la maladie et de ce qu'elle a altérée
. Connaissance des causes des signes d'alerte et les signes d'alertes
. Différenciation entre maladie chronique et survenue brutale des signes d'alerte
* Atelier n°3 : Facteurs de risques cardiovasculaires - 2h10
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Apport de connaissance des facteurs de risque cardiovasculaire
. Identification de ses propres facteurs de risque
. Repérage de ses facteurs de risque modifiables et non-modifiables
. Prise de conscience des changements de comportements qui peuvent agir sur ses facteurs
- Prise de confiance en ses capacités d'agir
* Atelier n°4 : Facteurs d'aggravation - Auto-surveillance - 2h20
- Par infirmier, aides-soignants et soignant-éducateur
. Reconnaissance des signes d'aggravation - signes d'alerte
. Expression du vécu de l'éventuelle apparition des signes d'alertes
. Expression des craintes pour les repérer
. Repérage des battements de pouls réguliers
. Repérage des signes d’essoufflement
. Organisation de son auto-surveillance
. Prise de confiance en sa capacité de mettre en œuvre un suivi des signes
* Atelier n°5 : Observance du traitement - 2h40
- Par 2 pharmaciens
. Expression au sujet du traitement
. Repérage des médicaments de l'IC sur son ordonnance
. Mise en lien d'un médicament avec un effet de l'IC
. Organisation de l'observance
. Avoir confiance en son traitement
* Atelier 5 bis : Les médicaments de risque cardiovasculaire - 1h45
- Par 2 pharmaciens
. Apport de connaissance sur la iatrogénie
. Différenciation entre les risques liés aux effets médicamenteux, à la sensibilité de la personne et au mauvais usage
. Anticipation des situations de prise de médicaments hors prescription
. Gestion familiale de la pharmacie
* Atelier n°6 : Sel caché - Apport hydro-sodé - 1h35
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Reconnaissance des œdèmes
. Compréhension du lien entre alimentation hyposodée et œdème
. Apport de connaissance sur le dose journalière en sel
. Apport de connaissance sur le dose journalière en eau
. Connaissance de la différence entre sel et sodium pour lire les étiquettes
. Piège du sel caché
* Atelier n°7 : Activité physique adaptée - 2h35
- Par un kinésithérapeute, pharmacienne et éducateur de ARARD
. Apport de connaissance sur l'activité physique adaptée
. État des lieux de l'activité physique de chaque participant
. Expression sur l'activité sexuelle
. Expression des motivations et des freins
. Compréhension des bénéfices d'une activité physique adaptée
. Compréhension de la notion d'endurance
. Suivre son activité physique adaptée
* Atelier n°8 : Éducation à l’auto-mesure tensionnelle - 2h
- Par un membre de l'équipe ETP formé et une infirmière
. Compréhension de l'hypertension artérielle
. Compréhension de l'auto-mesure
. Méthode règle des 3
. Quel appareil choisir
. Utilisation de l'appareil
* Atelier n°9 : Mon alimentation partie 1 - 1h30
- Par un pharmacien et une diététicienne
. Définition d'un facteur de risque
. Repérage de la place de l'alimentation dans les facteurs de risque
. Repérage des composantes à éviter dans les aliments
. Repérage des boissons sucrées, salées, neutres et alcoolisées
. Compréhension des différents modes de cuisson
* Atelier n°9 bis : Mon alimentation partie 2 - 2h
- Par la diététicienne
. Expression des difficultés
. Identification des classes d'aliments
. Composition d'un repas
. Composition d'un repas festif
* Atelier n°10 : Les situations exceptionnelles - 1h40
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Anticipation des situations environnementales qui déséquilibrent le mode habituel
. Repérage des modifications de son état de santé qui retentissent sur sa maladie
. Vaccination contre la grippe saisonnière
* Atelier n°11 : Vérification des connaissances - 2h10
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Validation des compétences et connaissances des patients sur les points clés
. Reconnaissance des éléments à prendre en compte pour une prise en charge de sa pathologie
. Capacité d'action en cas de signes d'alerte
. Capacité de repérage des facteurs aidant
* Évaluation et suivi
- Bilan réalisé à la fin de chaque atelier
- Fiche synthétique de l'entretien de compréhension du traitement
- Porte document et badge fournis au patient en début de programme
- Questionnaire de satisfaction en fin de programme
- Bilan de fin de programme : entretien individuel d'une heure à la fin du programme
- Le suivi post-éducatif est favorisé par le recours des soignants du territoire
- Auto-évaluation annuelle
- Évaluation quadriennale selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé
* Coordination
- Dossier éducatif du patient (conservés dans le bureau de la coordination)
- Communication avec le médecin traitant à l'inclusion du patient dans le programme
- Communication avec les patients en amont des séances
- Réunions pluridisciplinaires, communications et informations régulières entre les intervenants du programme
- Organisation de covoiturage avec les partenaires pour amener les personnes âgées au centre hospitalier pour participer les ateliers du programme
- Réunion de synthèse du programme pour chaque patients avec les membres de l'équipe ETP et proposé au médecin traitant des patients inclus dans le programme
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Consentement éclairé du patient recueilli par écrit
- Patient informé de la possibilité de sortir du programme à tout moment et sans préjudice
- Charte d'engagement de confidentialité signée par tous les intervenants
- Charte de déontologie signée par tous les intervenants
- Patients âgés présentant une insuffisance cardiaque grave, des troubles du rythme graves, une cardiopathie valvulaire grave ou une cardiopathie congénitales grave
- Programme à destination des patients en ambulatoire ou en sortie d’hospitalisation du CH d'Allauch et des services sociaux du Centre Hospitalier Laveran
- Patientèle des professionnels libéraux du territoire, des spécialistes intervenant ou des partenaires de l'association de coordination du Canton Vert
- Inscription du programme dans la lignée du parcours de santé coordonné : participation des différents professionnels de santé du territoire dans ce programme ETP
* Bilan éducatif partagé
- Entretien individuel d'une heure avec un des membres du programme ETP formés suivant un guide d'entretien
- Identification des besoins, des caractéristiques individuelles, de l'univers socioculturel, des habitudes de vie et des facteurs risques cardiovasculaires du patient
- Définition des objectifs pédagogiques et priorités d'apprentissage personnalisés
- Présentation du programme et des différents ateliers
- Orientation éventuelles vers d'autres programmes pouvant lui être utiles
- Peut se faire au domicile
- Élaboration d'une fiche de synthèse
- Signature d'une "Alliance thérapeutique" qui servira de guide pour les entretiens ultérieurs
- Autres séance individuelles supplémentaires :
. Facteurs de risques
. Parcours de santé
. Connaissance du traitement
. Bilan des connaissances
* Déroulement du programme
- Un fois par semaine, le mercredi après-midi de 14h30 à 16h30
* Atelier n°1 : Expression de la maladie chronique - 1h40
- Par la pharmacienne et la psychologue
. Expression du vécu, des représentations de la maladie
. Compréhension de la chronicité
* Atelier n°2 : Connaissance de la maladie chronique - 2h20
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Verbalisation du nom de la maladie
. Compréhension de la maladie et de ce qu'elle a altérée
. Connaissance des causes des signes d'alerte et les signes d'alertes
. Différenciation entre maladie chronique et survenue brutale des signes d'alerte
* Atelier n°3 : Facteurs de risques cardiovasculaires - 2h10
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Apport de connaissance des facteurs de risque cardiovasculaire
. Identification de ses propres facteurs de risque
. Repérage de ses facteurs de risque modifiables et non-modifiables
. Prise de conscience des changements de comportements qui peuvent agir sur ses facteurs
- Prise de confiance en ses capacités d'agir
* Atelier n°4 : Facteurs d'aggravation - Auto-surveillance - 2h20
- Par infirmier, aides-soignants et soignant-éducateur
. Reconnaissance des signes d'aggravation - signes d'alerte
. Expression du vécu de l'éventuelle apparition des signes d'alertes
. Expression des craintes pour les repérer
. Repérage des battements de pouls réguliers
. Repérage des signes d’essoufflement
. Organisation de son auto-surveillance
. Prise de confiance en sa capacité de mettre en œuvre un suivi des signes
* Atelier n°5 : Observance du traitement - 2h40
- Par 2 pharmaciens
. Expression au sujet du traitement
. Repérage des médicaments de l'IC sur son ordonnance
. Mise en lien d'un médicament avec un effet de l'IC
. Organisation de l'observance
. Avoir confiance en son traitement
* Atelier 5 bis : Les médicaments de risque cardiovasculaire - 1h45
- Par 2 pharmaciens
. Apport de connaissance sur la iatrogénie
. Différenciation entre les risques liés aux effets médicamenteux, à la sensibilité de la personne et au mauvais usage
. Anticipation des situations de prise de médicaments hors prescription
. Gestion familiale de la pharmacie
* Atelier n°6 : Sel caché - Apport hydro-sodé - 1h35
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Reconnaissance des œdèmes
. Compréhension du lien entre alimentation hyposodée et œdème
. Apport de connaissance sur le dose journalière en sel
. Apport de connaissance sur le dose journalière en eau
. Connaissance de la différence entre sel et sodium pour lire les étiquettes
. Piège du sel caché
* Atelier n°7 : Activité physique adaptée - 2h35
- Par un kinésithérapeute, pharmacienne et éducateur de ARARD
. Apport de connaissance sur l'activité physique adaptée
. État des lieux de l'activité physique de chaque participant
. Expression sur l'activité sexuelle
. Expression des motivations et des freins
. Compréhension des bénéfices d'une activité physique adaptée
. Compréhension de la notion d'endurance
. Suivre son activité physique adaptée
* Atelier n°8 : Éducation à l’auto-mesure tensionnelle - 2h
- Par un membre de l'équipe ETP formé et une infirmière
. Compréhension de l'hypertension artérielle
. Compréhension de l'auto-mesure
. Méthode règle des 3
. Quel appareil choisir
. Utilisation de l'appareil
* Atelier n°9 : Mon alimentation partie 1 - 1h30
- Par un pharmacien et une diététicienne
. Définition d'un facteur de risque
. Repérage de la place de l'alimentation dans les facteurs de risque
. Repérage des composantes à éviter dans les aliments
. Repérage des boissons sucrées, salées, neutres et alcoolisées
. Compréhension des différents modes de cuisson
* Atelier n°9 bis : Mon alimentation partie 2 - 2h
- Par la diététicienne
. Expression des difficultés
. Identification des classes d'aliments
. Composition d'un repas
. Composition d'un repas festif
* Atelier n°10 : Les situations exceptionnelles - 1h40
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Anticipation des situations environnementales qui déséquilibrent le mode habituel
. Repérage des modifications de son état de santé qui retentissent sur sa maladie
. Vaccination contre la grippe saisonnière
* Atelier n°11 : Vérification des connaissances - 2h10
- Par un membre de l'équipe ETP formé et un médecin généraliste du territoire d'Allauch
. Validation des compétences et connaissances des patients sur les points clés
. Reconnaissance des éléments à prendre en compte pour une prise en charge de sa pathologie
. Capacité d'action en cas de signes d'alerte
. Capacité de repérage des facteurs aidant
* Évaluation et suivi
- Bilan réalisé à la fin de chaque atelier
- Fiche synthétique de l'entretien de compréhension du traitement
- Porte document et badge fournis au patient en début de programme
- Questionnaire de satisfaction en fin de programme
- Bilan de fin de programme : entretien individuel d'une heure à la fin du programme
- Le suivi post-éducatif est favorisé par le recours des soignants du territoire
- Auto-évaluation annuelle
- Évaluation quadriennale selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé
* Coordination
- Dossier éducatif du patient (conservés dans le bureau de la coordination)
- Communication avec le médecin traitant à l'inclusion du patient dans le programme
- Communication avec les patients en amont des séances
- Réunions pluridisciplinaires, communications et informations régulières entre les intervenants du programme
- Organisation de covoiturage avec les partenaires pour amener les personnes âgées au centre hospitalier pour participer les ateliers du programme
- Réunion de synthèse du programme pour chaque patients avec les membres de l'équipe ETP et proposé au médecin traitant des patients inclus dans le programme
* Éthique, confidentialité et déontologie
- Consentement éclairé du patient recueilli par écrit
- Patient informé de la possibilité de sortir du programme à tout moment et sans préjudice
- Charte d'engagement de confidentialité signée par tous les intervenants
- Charte de déontologie signée par tous les intervenants
Partenaire de l'action
Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC) ; Mairie d'Allauch ; ARARD (Assistance Médico-Technique à domicile) ; Centre communal d'action sociale (CCAS) ; Diététicien(ne); IDE ; Kinésithérapeute ; Médecin ; Pharmacien ; Psychologue
Année de début de réalisation
2014
Année de fin de réalisation
2017
Durée
4 ans (autorisation le 17/06/2014)
Fréquence
Suivie
Public
Personnes de plus de 55 ans, Patients
Nombre de personnes concernées
30 patients par an
Type d'action
Prise en charge sociale, Education thérapeutique
Outils et supports créés :
Plaquette d'information sur le programme ETP
Outils et supports utilisés :
Guides d'entretien ; Cartes ; Jeu de sept familles ; Photographies ; Vidéos ; Témoignages ; Études de cas
Communication et valorisation de l'action
Contacts auprès des professionnels libéraux par mails, téléphone, rencontres ou autre ; Plaquettes de présentation du programme distribuées
Financeur
- ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR) €
Evaluation de l'action
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de personnes inscrites
- Nombre de personnes ayant assisté à chaque atelier par programme
- Nombre personnes ayant suivi le programme
- Nombre de personnes suivies en post-programme
- Nombre de bilans initiaux partagés
- Nombre de bilan de fin d'atelier
- Nombre de bilan final
- Nombre d'entretien post éducatif
- Nombre de personnes suivies en post programme
- Nombre de personnes incluses dans les programmes
- Nombre de professionnel de santé du territoire formés à l'ETP
- Nombre de patients "experts" formés
- Nombre de médecins généralistes intervenant dans le programme
- Nombre de professionnels impliqués dans le programme
- Nombre de participants aux réunions pluridisciplinaires
- Nombre d'ateliers ETP dispensés sur le territoire par les réseaux partenaires
* Indicateurs qualitatifs
- Compilation des évaluation annuelle
- Évolution des ateliers (modification à la suite des réunions d'évaluation de fin de programme)
- Évolution de la composition de l'équipe
- Nombre de personnes inscrites
- Nombre de personnes ayant assisté à chaque atelier par programme
- Nombre personnes ayant suivi le programme
- Nombre de personnes suivies en post-programme
- Nombre de bilans initiaux partagés
- Nombre de bilan de fin d'atelier
- Nombre de bilan final
- Nombre d'entretien post éducatif
- Nombre de personnes suivies en post programme
- Nombre de personnes incluses dans les programmes
- Nombre de professionnel de santé du territoire formés à l'ETP
- Nombre de patients "experts" formés
- Nombre de médecins généralistes intervenant dans le programme
- Nombre de professionnels impliqués dans le programme
- Nombre de participants aux réunions pluridisciplinaires
- Nombre d'ateliers ETP dispensés sur le territoire par les réseaux partenaires
* Indicateurs qualitatifs
- Compilation des évaluation annuelle
- Évolution des ateliers (modification à la suite des réunions d'évaluation de fin de programme)
- Évolution de la composition de l'équipe
Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé
Lieu d'intervention
Centre Hospitalier LOUIS BRUNET D'ALLAUCH
Niveau géographique
Territorial
Commune
Allauch
Niveau territorial de santé
Marseille
Plan national
CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)