Éducation thérapeutique des patients diabétiques de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète de type 2 constitue un véritable enjeu de santé publique en raison de l'augmentation de la prévalence de l'obésité et de la multiplication des comportements sédentaires. Le diabète de type 2 est une pathologie qui peut devenir très handicapante du fait de l’apparition de complications évolutives sévères s'il n’est pas correctement et rapidement traité. Par ailleurs, c’est une maladie interférant sur les habitudes du quotidien : l’alimentation, l’activité physique, le travail, les grossesses... Le diabète et l'obésité sont 2 pathologies dont la prévalence est particulièrement élevée dans les populations défavorisées. Les quartiers nord de Marseille connaissent une forte précarité et cumulent beaucoup de handicaps qui font que la prévalence de ces 2 pathologies y est très élevée et souvent dépistées et prise en charge tardivement.

* Objectifs généraux
- Réduire l'incidence ou l'aggravation de complications dégénératives
- Améliorer la qualité de vie des patients

* Objectifs intermédiaires
- Réduire le taux d'HbA1c (hémoglobine glyquée)
- Améliorer l'observance des patients

* Objectifs opérationnels
- Permettre une meilleure connaissance de la maladie et de ses conséquences
- Développer les compétences en matière de gestion de la maladie
- Permettre au patient de comprendre et supporter le traitement

* Inclusion dans le programme
- Patients diabétiques de type 2 adultes

* Diagnostic Educatif Initial Partagé (DEIP)
- Entretien individuel réalisé par le médecin et une infirmière et/ou une diététicienne
- Besoins de la personne, attentes, réceptivité à la proposition d'ETP, habitudes de vie, personnalité, capacités d'apprentissage, situations de vulnérabilité sociale ou psychologique
- Définition des compétences à acquérir et des objectifs du programme
- Dossier d'éducation thérapeutique

* Séances individuelles
- Avec l'infirmière : Éducation du patient à l'auto-contrôle, carnet de bord, injection d'insuline, conduite en cas d'hypo / hyperglycémie, éducation prévention des lésions du pied
- Avec la diététicienne : règles diététiques, activité physique
- Avec le médecin : auto-contrôle glycémique, traitements (posologie, adaptation en fonction des conditions de vie), prévention des complications

* Ateliers de groupe
- Généralités sur le diabète, 8 à 10 patients, par Médecin et-ou infirmière
- Diététique
- Prévention podologique
- Observance au traitement

* Coordination et déontologie des professionnels de santé
- Rencontres des intervenants du programme (endocrinologue, infirmière, diététicienne, médecin coordinateur) après le DEIP
- Réunion de bilan à la fin du cycle éducatif (évaluation de l'impact des séances)
- Lettre de liaison avec le médecin généraliste en charge du patient à chaque étape du programme
- Charte de confidentialité et déontologie

Equipe ETP de l'Hôpital Nord : infirmières, médecins endocrinologues, diététicienne, éducatrice sportive ; Médecins généralistes libéraux ; Diabétologues libéraux ; Association Française des Diabétiques (AFD)

2011

2014

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Patients, Aidants

257 patients par an

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

DEIP, Dossier individuel d'ETP

Photolangage, aliments factices, visuels, jeux, outils pédagogiques, livrets d'information

Information au patient via "point info diabète" au sein des hôpitaux de Sainte Marguerite et de l’hôpital Nord ; Affiches d’information sur le programme au sein de l’hôpital nord

2013
* Indicateurs qualitatifs
- Nombre d’intervenants directs : 8
- Nombre d’intervenants directs formés à l’ETP : 8
- Nombre de patients participant au programme : 257
- Nombre de patients ayant bénéficié d’un diagnostic éducatif : 207
- Nombre de patients ayant suivi la totalité du programme : 72
- Nombre de réunions d’équipe ETP : 6
- Nombre de patients pour qui un courrier au médecin traitant a été envoyé lors de l’entrée : 207
- Nombre de patients pour qui un courrier au médecin traitant a été envoyé à la sortie : 72

* Indicateurs qualitatifs
- La satisfaction globale des formations : 9.4 pour les séances sur les généralités sur le diabète, 9.6 pour les séances sur la diététique et le diabète de type 2, et 9.1 sur les séances de prévention podologique
- 100 % des patients disent que ce qu’ils ont appris au cours de ses séances leur semble transposable dans la vie de tous les jours

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme sur les participants
- Patients revus tous les 3 à 4 mois par les différents médecins consultant dans le service
- Globalement l’ensemble des participants avait pu acquérir les compétences d’auto soins nécessaires dans le diabète de type 2
- Leurs connaissances en ce qui concerne le diabète, la diététique et l’activité physique ont nettement progressé
- L’analyse des questionnaires de fin de séances éducatives a montré que 100% des patients avaient trouvé les formations enrichissantes, utiles
- Un travail sur l’observance des règles hygiéno-diététiques reste à poursuivre contrairement à ce que montre l’analyse des questionnaires en fin de séances
- Il existe une nette amélioration de l’observance médicamenteuse
- Peu d'amélioration concernant la diététique ou l’activité physique

* Effets du programme sur l'équipe thérapeutique
- Renforcement des liens au seins de l’équipe
- La mise en place des réunions de fin de séances, la création pas à pas et le développement des séances éducatives a permi à chacun d’y trouver sa place
- Le nombre de réunions annuelles entre les membres de l’équipe d’éducation a augmenté au fur des années : 0 en 2011, 2 en 2012, 6 en 2013, 5 en 2014
- Intérêt pour le programme d’ETP par les infirmières du service : 3 d’entre elles et la cadre de santé sont inscrites au CEU d’éducation thérapeutique proposé par la faculté
- Création d'une dynamique au sein du groupe ETP et au sein du service
- Les bénéficiaires des programme d’ETP ont trouvé également une écoute bienveillante : appels multipliés au numéro de téléphone de l’IDE d’ETP
- Probablement une diminution du recours aux services d’urgence et du nombre de consultations d’urgence
- Le médecin coordinateur est partie du service en avril 2013, l’équipe a du se réorganiser et il a fallu donc former cette nouvelle IDE
- Le service s’est vu amputé de deux autres de ces médecins : le manque d’effectif médical au sein du service nous a conduits à réorienter certaines de nos priorités parfois au détriment de l’ETP
- Les compétences psychosociales n’ont pu à ce jour être développées en raison de l’absence de temps de psychologue alloué pour cette tache
- Difficultés en termes de personnel tant médical que paramédical pour assurer la mise en œuvre correcte de l’ensemble des objectifs fixés par le programme d’ETP

* Intégration du programme dans l'offre de soin locale
- Une lettre a été envoyée aux médecins généralistes des quartiers nord pour leur faire part de l’existence de ce programme ETP
- Organisation d'Enseignement Post-Universitaire (EPU) avec les pharmaciens des quartiers nord sur les problèmes causés par le diabète
- Tentatives de création de partenariat avec les pharmacies d’officine sur la prise en charge du diabète au sein des arrondissements avoisinants l’hôpital Nord
- Contact avec l’Association Française des Diabétiques (AFD) pour intégrer cette association au sein du programme ETP
- Une équipe mobile de diabétologie se rend au sein des différents services et réoriente les patients diabétiques vers les programmes ETP
- Rencontre avec les responsables des programmes comme "Actimarche"
- Peu de patients nous ont été adressés directement par le biais des médecins généralistes ou des associations contactées
- Seuls les liens intra hospitaliers nous ont permis d’accueillir des patients que nous n’avions pas nous même déjà vus en consultation

* Evolution du programme au cours de sa réalisation
- Réorganisation de l’atelier de prévention podologique
- Mise en place de réunions de coordination du programme d’ETP plus régulières
- Mise en œuvre d’un atelier sur le diabète et l’activité physique avec une éducatrice sportive
- Rappel des patients la veille des ateliers d’éducation de groupe par l’IDE d’éducation afin qu’ils n’oublient pas de venir aux séances
- Rappel des patients quand ils ne sont pas venus lors des ateliers pour savoir les raisons de non présentation
- Création d’une lettre type pour les médecins généralistes des quartiers nord sur l’existence des programmes d’ETP
- Création d’outils de travail (pochette relais liaison IDE-Diététiciennes- médecins)
- Création d’une fiche d’évaluation technique des patients pour l’unité d’hospitalisation
- Création de supports pédagogiques pour les patients hospitalisés
- Co-animation des ateliers enrichie avec le temps
- Meilleur recueil des données concernant les patients du fait de la formation de l’ensemble des participants à la saisie de leurs actions éducatives sur le logiciel mis à disposition par l’AP-HM

* Perspectives
- Maintien du programme
- Améliorer la visibilité de ces programmes au sein du territoire de santé concerné reste un véritable enjeu pour nous
- Renforcement des liens mis en place très récemment avec les associations de patients
- Intégration de patients "ressource" au sein de ces programmes
- Regroupement des service d’endocrinologie et diabétologie sur le site de la conception prévu pour 2015 : poursuite du programme avec la mutualisation des moyens et organisation des programmes d’ETP au sein du pole d’endocrinologie

Centre de soins, établissement de santé

Dans les locaux du service d'endocrinologie de Hôpital Nord

Départemental, Territorial

Marseille

Bouches-du-Rhône

Marseille

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

Programme fusionné avec les autres programme diabète de type 2 de l'AP-HM lors du renouvellement en 2014 (Nord - Sainte Marguerite)