Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques en réadaptation cardiaque dans l'établissement

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque

Au cours d’une d'hospitalisation

L'insuffisance cardiaque (IC) est une maladie grave dont le pronostic reste sombre malgré les progrès thérapeutiques des dernières décennies et pour laquelle le taux d'hospitalisation reste très élevé. C'est par ailleurs une pathologie très fréquente. Ainsi en France, 165 093 patients ont été hospitalisés pour diagnostic principal d'IC en 2014. La prévalence de l'IC augmente avec le vieillissement de la population et la réduction de la mortalité par infarctus.
Pour autant et en dépit des thérapeutiques de plus en plus complexes, une grande part des hospitalisations et des complications de l'IC chronique pourraient être évitées.
L'IC exige du patient de se suivre quotidiennement sur le plan des symptômes, de la variation de poids, d'adapter ses apports en sel à la sévérité de sa maladie, d'avoir une bonne observance du traitement de fond. De ce fait, c'est une cible de l'éducation thérapeutique du patient (ETP).

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des personnes atteintes d'insuffisance cardiaque
- Limiter les ré hospitalisations pour insuffisance cardiaques aiguë et le taux de morbi-mortalité

* Objectifs opérationnels
- Acquérir et maintenir des compétences d'autosoins
- Connaître la pathologie
- Suivre les recommandations diététiques notamment vis à vis du sel
- Pratiquer une activité physique régulière adaptée à sa pathologie
- Organiser son suivi médical et sa prise en charge
- Acquérir des compétences de sécurité
- Connaître et comprendre le traitement, l'observance du traitement
- Repérer les signes d'alerte ou d'aggravation de la maladie et réagir de manière adaptée
- Acquérir des compétences psychosociales
- Intégrer la maladie et ses complications dans la vie quotidienne
- Verbaliser ses difficultés avec son entourage
- Gérer son stress
- Améliorer son estime de soi

* Inclusion du patient
- Patient adulte âgé de plus de 18 ans présentant une insuffisance cardiaque chronique stabilisée ou au décours d'une poussée d'insuffisance cardiaque aigüe, présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche évaluée à moins de 50%
- Adressé par son médecin traitant ou un médecin hospitalier, spécialiste ou non

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel avec une infirmière formée à l'ETP sur la base d'une grille d'entretien
- Durée entre 45 minutes et une heure
- Définition des objectifs personnalisés et choix des ateliers par le patient, avec l'aide du soignant

* Déroulement du programme
- 24 séances à raison de 3 séances par semaine durant 8 semaines
- Ateliers collectifs et individuels

ATELIER COLLECTIF 1 : Anatomie
- Animé par l'infirmière
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Comprendre l'anatomie du cœur et des artères coronaires
. Connaître les différents termes anatomiques (myocarde, ventricules, systoles/diastole...)
. Comprendre la FEVG

ATELIER COLLECTIF 2 : Savoir prendre son pouls et sa tension
- Animé par l'infirmière
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Être capable de définir la tension artérielle et de donner les normes
. Reconnaître les signes d'une tension anormale
. Connaitre les bonnes pratiques d'auto-mesure de la tension artérielle
. Comprendre l'intérêt de surveiller son pouls
. Connaître les bonnes pratiques d’auto mesure du pouls

ATELIER COLLECTIF 3 : Comprendre son insuffisance cardiaque
- Animé par l'infirmière
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Comprendre le rôle du cœur
. Comprendre la circulation sanguine
. Comprendre le fonctionnement du cœur
. Connaître la définition de l'insuffisance cardiaque
. Connaître les causes de l'insuffisance cardiaque
. Connaître les symptômes de l'insuffisance cardiaque
. Comprendre pourquoi il y a formation d’œdèmes
. Comprendre le rapport entre le sel et l'eau
. Comprendre l'équilibre entre les apports en eau et sel et leur élimination
. Connaître les différents examens réalisés dans le cadre de sa maladie
. Connaître les consignes de prise en charge à domicile

ATELIER COLLECTIF 4 : Reconnaître les signes d'alerte de l'insuffisance cardiaque
- Animé par l'infirmière
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Connaître la définition de l'insuffisance cardiaque
. Connaître les symptômes de l'insuffisance cardiaque
. Connaître les consignes de prise en charge à domicile

ATELIER COLLECTIF 5 : Le traitement de mon insuffisance cardiaque
- Animé par la médecin
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Identifier le traitement prescrit dans le cadre de sa pathologie cardiaque
. Expliquer les actions de ses médicaments
. Connaître les effets indésirables principaux des médicaments et les éléments de surveillance
. Comprendre l'observance sur le long terme
. Connaître les traitements contre-indiqués
. Anticiper les renouvellements d'ordonnance, les surveillances biologiques et les RDV avec les différents correspondants

ATELIER COLLECTIF 6 : Sophrologie
- Animé par la masseur-kinésithérapeute
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Être capable de gérer son stress et d'avoir une action sur les facteurs stressants
. Développer des capacités d'acceptation et d'adaptation à une nouvelle vie
. Avoir confiance en soi et se sentir maître de lui même
. Gérer des ressentis émotionnels
. Améliorer sa confiance en soi
. Restaurer son intégrité corporelle
. Développer et augmenter un mieux être
. Somatiser le positif
. Améliorer la qualité du sommeil

ATELIER COLLECTIF 7 : Activité physique du cardiaque
- Animé par la massur-kinésithérapeute
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Comprendre l'intérêt de l'activité physique
. Connaître ses limites et améliorer ses capacités
. Comprendre le bon équilibre entre activité et repos
. Effectuer ses activités quotidiennes plus facilement
. Se sentir moins fatigué et diminuer l'essoufflement

ATELIER COLLECTIF 8 : Vie quotidienne maladie cardiovasculaire
- Animé par le médecin
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Être capable de savoir ce que le patient peut continuer à faire
. Connaitre les différents conseils en cas de voyage, de conduite automobile, d'altitude, de plongé sous marine, pour les porteurs de pacemaker ou défibrillateur

ATELIER COLLECTIF 9 : Equilibre alimentaire
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées : s'approprier la notion d'équilibre alimentaire

ATELIER COLLECTIF 10 : Que mange-t-on ?
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées : savoir composer un repas équilibré

ATELIER COLLECTIF 11 : Pourquoi et comment diminuer ma consommation de sel
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Être capable de visualiser un gramme de sel
. Comprendre combien de sel contient un aliment
. Envisager comment diminuer sa consommation de sel
. Comprendre les effets du sel, les sources de sodium, les ersatz
. Rechercher des sources de sodium
. Rechercher des teneurs en sel contenues dans les aliments industriels
. Savoir comment diminuer sa consommation de sel

ATELIER COLLECTIF 12 : Diminuer ma consommation de sel en pratique
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Connaître la teneur en sel de son régime
. Être capable de lire une étiquette d'emballage
. Être capable de s'adapter aux différentes situations de la vie courante
. Être capable de s'adapter aux différentes situations de la vie courante

ATELIER COLLECTIF 13 : Fausses croyances alimentaires
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Être capable de faire une synthèse des informations reçues
. Formuler des question en dehors du cadre de l'ETP

ATELIER COLLECTIF 14 : Dégustation
- Animé par la diététicienne
- Durée 1h30
- Compétences visées : expérimenter les explications d'autres ateliers (sel, équilibre alimentaire, cholestérol)

ATELIER COLLECTIF 15 : Les frustrations
- Animé par la psychologue
- Durée 1h30
- Compétences visées : exprimer les frustrations imposées par la maladie et trouver des moyens d'y répondre

ATELIER COLLECTIF 16 : Les mots pour le dire
- Animé par la psychologue
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Exprimer son ressenti, son vécu de la maladie
. Echanger son expérience entre patients

ATELIER COLLECTIF 17 : Rencontre avec une association de malades cardiaques
- Animé par des patients experts
- Durée 1 heure
- Compétences visées : comprendre que le maladie vit bien de manière générale à condition de comprendre sa maladie et de se prendre en charge

* Suivi à la fin des séances
- Entretien à mi parcours réalisé par l’infirmière durant 20 à 30 minutes pour une mise au point sur les compétences acquises, les transformations perçues par le patient et par l'équipe, l'identification des nouveaux besoins et l'actualisation du diagnostic éducatif
- Entretien final réalisé par un membre de l'équipe éducative
. Evaluation des compétences acquises par le patient sur la base d'un document formalisé "évaluation des compétences et score évaluation finale"
. Formulation de recommandations

* Coordination
- Dossier d'éducation thérapeutique du patient informatisé accessible à tous les professionnels intervenant dans le programme d'ETP
- Staff hebdomadaire réunissant au moins quatre membres de l'équipe éducative : évolution du patient dans son parcours de soins, adaptation des actions si nécessaire, synthèse du staff dans un document informatique accessible par tous les membres de l'équipe éducative
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et la sortie du patient du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Notice d'information remise au patient
- Livret d'accueil
- Recueil du consentement éclairé du patient
- Confidentialité des données informatiques par l'attribution d'un code et d'un identifiant personnel
-Charte signée par tous les membres de l'équipe soignante éducative

Equipe éducative : médecin, diététicienne, infirmière, masseur-kinésithérapeute, psychologue, patient expert ; Association des malades cardiaques (AMC)

2019

2023

4 ans, mai 2019 à avril 2023

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

Patient adulte âgé de plus de 18 ans atteint d'insuffisance cardiaque

40 personnes par an (prévisionnel)

Education thérapeutique

Cœur à taille réelle ; Film sur le trajet du sang dans le cœur ; Tensiomètre brassard et poignet ; Tableau journalier ; Boite de médicaments ; Carnet de médication ; Cartes anticoagulant et antiagrégant ; Emballage d'aliments ; Bouteille de sel ; Sachets de sel ; Pain sans sel et pain salé

Document d'information remis au patient

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Centre cardiovasculaire Valmante 100 traverse de la Gouffonne 13009 Marseille de 8h à 19h

Territorial

Marseille

Marseille

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques