Vivez à fond avec votre diabète

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d'insuline ou lorsque l'organisme n'est pas capable d'utiliser efficacement l'insuline qu'il produit. Il en résulte une concentration accrue de glucose dans le sang (hyperglycémie). Le diabète de type 2 résulte de l'utilisation inadéquate de l'insuline par l'organisme. Il est souvent la conséquence d'un excès pondéral et de l'inactivité physique.
La nécessité de travailler sur ce projet ETP est apparue suite aux remontées d'expériences de ces différents professionnels de terrain et suite à l'étude de différents indicateurs concernant les champs démographiques et médico-sociaux des communes concernées. Elles ont mis en évidence un profil de population globalement défavorisée sur le plan socio-économique(le Vaucluse comptant parmi les départements les plus pauvres de métropole) ; des chiffres de morbi-mortalités globalement plus défavorables que dans le reste de la région PACA ; un recours aux soins également globalement plus défavorables que dans le reste de la région PACA ; un accès aux soins rendu difficile, variable selon les communes (en particulier accès aux médecins généralistes); un accès limité aux programmes d'éducation à la santé et d'éducation thérapeutique.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie et l’autonomie des patients en situation de diabète de type 2

* Objectifs opérationnels
- Mieux vivre avec le diabète au quotidien
- Mieux gérer le traitement
- Mieux gérer les situations du quotidien
- Aider le patient et sa famille à acquérir des connaissances et compétences pour obtenir des changements comportementaux
- Autonomiser les patients atteints de diabète de type 2
- Améliorer la qualité de vie
- Prévenir les complications de la maladie

* Critères d'inclusion
Il s’adresse aux patients diabétiques de type 2, de 18 ans et plus, seules ou accompagnées et avec ou sans complications et avec possibilité de faire participer les aidants à la demande du patient

* BEP
Le BEP balaie l’axe médical, psychologique et environnemental. Le patient définit ses attentes et nous fixons ensemble des objectifs personnalisés.
- Après la consultation médicale, consultation individuelle ETP d’environ 1h
- Réalisée par l'infirmière qui procède au recueil de données destinées à élaborer la synthèse du bilan éducatif partagé
- Programme personnalisé éducatif proposé au patient

* Déroulement du programme
- 6 séances ETP collectives
- 1 à 2 ateliers par semaine sur 3 mois
- Séances à la carte en fonction des besoins et des objectifs (individuelles si besoin)
- 8 patients par séance
- Un membre de l’entourage peut participer si le patient le souhaite aux séances individuelles

* Déroulement des séances
- SÉANCE 1 Qu’est-ce que le Diabète ?
. Séance socle collective, durée 2h, en présentiel
. Compétences générales
1.Appropriation de la maladie
2.Rappels de physiopathologie
3.Le diabète : facteur de risque cardio-vasculaire
4.Complications chroniques et aigues du diabète
. Compétences attendues
1.Savoir exprimer son vécu de la maladie.
2.Prendre conscience que le diabète est une pathologie.
3.Définir le diabète.
4.Connaître et évaluer les différents facteurs de risque associés au diabète : HTA, obésité, sédentarité, dyslipidémies, Tabac. (Comorbidités)
5.Citer les différentes atteintes organiques du diabète et connaître leur planning de suivi.
. Techniques : Photo Collage/Carte Mentale Abécédaire Brainstorming Tour de table

- SÉANCE 2 Alimentation équilibrée liée à l’activité physique
. Séance collective, durée 2h, en présentiel
. Compétences générales
1.L’envie de réapprendre à manger.
2.Prendre conscience de l’importance d’une activité physique plus importante.
. Compétences attendues
1.Connaître les groupes d’aliments et leur rôle sur l’organisme
2.Composer des menus équilibrés sur une journée
3.Expliquer les effets positifs d’une activité physique sur sa maladie.
4.Prévoir de pratiquer une activité physique régulière
. Techniques : Photos d’aliments Brainstorming Menus à trous

- SÉANCE 3 Activité physique adaptée
. Séances collectives, 2h, en présentiel
. Compétences générales
1.Regard sur l’activité physique
2.Intensité et durée de l’exercice
3.Ressenti de l’activité
. Compétences attendues
1.Dédramatiser l’activité physique.
2.Connaître et ressentir la durée et l’intensité de travail.
3.Motiver le patient à prendre ou reprendre une activité physique

- SÉANCE 4 pied du diabétique
. Séance collective en présentiel de 2 h
. Compétences générales
1.Prendre soin de ses pieds au quotidien
2.Échanger avec le professionnel de santé en cas
. Compétences attendues
1.Faire prendre conscience au patient de l'importance du pied et du diabète et des risques liés à cette pathologie.
2.Savoir prendre soin de ses pieds au quotidien.
Techniques : Mise en situation Brainstorming Etude de cas

- SÉANCE 5 Alimentation spécifique du patient diabétique et idées préconçues
. Séance collective en présentiel, durée 2h
. Compétences générales
1.Connaitre ses symptômes en cas d’hypo ou d’hyperglycémie et comment mieux les gérer
2.Reconnaitre les aliments gras et sucrés
3.Avoir un regard critique pour faire évoluer ses représentations.
. Compétences attendues
1.Reconnaitre les signes d’une hypo et d’une hyperglycémie
2.Identifier les sucres et les graisses dans l’alimentation.
3.Savoir différencier les sucres « simples », des sucres « lents » pour mieux se resucrer.
4.Faire évoluer positivement ses représentations.
. Techniques : Travail en groupe Tour de table Abaque

- SÉANCE 6 Observance du traitement d’un diabète de type 2
. Séances en présentiel, durée 2 heures, collective
. Compétences générales
1.Comprendre son ordonnance et promouvoir le bon usage du médicament
2.Le contrôle de la glycémie et prise en charge du diabète de type 2
. Compétences attendues
1.Bien comprendre son traitement du diabète et des autres comorbidités.
2.Etablir un plan de prise optimal, éviter et gérer les effets secondaires
3.Reconnaitre les signes Hypoglycémies
4.Comprendre l’importance de l’observance
5.Réaliser l’auto mesure de la glycémie capillaire (atelier pratique démonstration et utilisation)
6.Tenir à jour le carnet de suivi de la glycémie
. Techniques : Tour de table; Quizz sur leur propre ordonnance; Trouver les 3 erreurs sur une ordonnance type; Ateliers pratiques sur les lecteurs de glycémie

* Évaluation
- Bilan individuel réalisé à la fin du programme par une diététicienne, infirmière, 30min

* Coordination
- Réunion pluridisciplinaire « d’inclusion » suite aux BEP réalisés
- Réunion des intervenants du programme 1 mois après le début du programme et à la fin de chaque cycle (Médecin, diététicienne, professeur de sport, podologue) : débriefing des séances, revue des dossiers patients en cours
- Réunion de coordination tous les mois de l'ensemble de l'équipe éducative : revue des programmes, mesures correctives, élaboration de nouveaux supports ou thèmes
- Fiche de liaison destinée au médecin prescripteur du programme
- Consentement éclairé du patient

* Éthique et confidentialité
- Recueil du consentement du patient avant son entrée dans le programme dès le BEP
- Chartes de déontologie et de confidentialité signées par les intervenant du programme
- Données sécurisées avec l’utilisation d’Azurezo et demande de consentement lors du BEP
- Le patient a accès à son dossier à tout moment

Equipe ETP : médecin généraliste, pharmacien, masseur-kinésithérapeute, infirmière, podologue, diététicienne, EAPA

* Coordination
Passage par l’outil Azurezo et échanges via la discussion de groupe d’intervenants toujours sur Azurezo.

2016

2024

Déclaration initiale ARS en 2016 et reconduite en 2020 et 2024 puis reconduction annuelle

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

35 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Photo Collage/Carte Mentale ; Abécédaire ; Brainstorming ; Tour de table ; Abaque ; travail en groupe ; Photos d’aliments ; Exercice physique ; Discussion ; Menus à trous ; Quizz sur leur propre ordonnance; Trouver les 3 erreurs sur une ordonnance type; Ateliers pratiques sur les lecteurs de glycémie

* l’évaluation annuelle du programme : Evaluation faite sur les changements d’organisation s’il y en a, le nombre de patients, atteintes ou non des objectifs annuels et mise en place de nouveau pour l’année suivante, point positifs et négatifs, évaluation faite sur fichier WORD ou sur feuille A4 ou via le compte-rendu de réunion.

* l’évaluation quadriennale du programme : Evaluation faite selon les critères HAS + synthèse des évaluations annuelles, sur fichier WORD.

* Effets du programme sur les patients

Centre de soins, établissement de santé

La Maison de santé de Vedène, 209 place Petit Pont
La Maison de santé de Saint Saturnin-lès-Avignon, 85 avenue de la Rétanque
La Maison de santé d’Avignon, 38 rue François 1er

Territorial

Avignon, Vedène, Saint-Saturnin-lès-Avignon

Avignon

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques