Éducation thérapeutique du patient en insuffisance rénale chronique (IRC) de stade 2 à 4

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Appareil urogénital [Pathologie], Insuffisance rénale

En ambulatoire

Les études épidémiologiques disponibles en populations générale évaluent à 10% la prévalence des adultes ayant une protéinurie supérieure à0,5g/l ou un DFG estimé inférieur à 60 ml/min/1,73 m². Le nombre de personnes ayant une maladie rénale chronique en France est donc estimé aux environs de 3 millions.
Le risque d'évolution vers le stade terminal nécessitant la dialyse ou une greffe rénale est faible dans l'absolu, la prévalence de l'insuffisance rénale chronique terminale étant de l'ordre de 1 pour 1000. Chaque année en France, environ 10 000 personnes débutent un traitement de suppléance. En 2015, plius de 73 000 personnes sont ainsi traitées dont 55% par dialyse et 45% par greffe rénale. Ce nombre augmente de 4% par an. L'hypertension et le diabète sont responsables à eux seuls de près d'un cas sur 2.

* Objectif généraux
- Améliorer chez le patient la prise de conscience de son état de santé
- Favoriser l'adoption de compétences de santé favorables au maintien de leur qualité de vie

* Objectifs opérationnels
- Savoir contrôler son HTA
- Connaître sa maladie rénale, longtemps silencieuse
- Prévenir les complications et identifier les facteurs de risques d'aggravation
- Comprendre la nécessité d'un suivi biologique régulier de cette maladie
- Connaître et interpréter les résultats biologiques
- Analyser et comprendre son ordonnance permettant une meilleure adhésion au traitement
- Améliorer ses habitudes hygiéno-diététiques
- Savoir manger sans risque pour sa santé
- S'exprimer sur le vécu de l'IRC, les craintes, les peurs, les représentations
- Faire prendre conscience de l'attention nécessaire à porter aux veines des membres supérieurs
- Prendre conscience du bénéfice de l'activité physique

* Inclusion du patient
- Patient en Insuffisance rénale chronique modérée à sévère sans restriction d'âge mais pouvant se déplacer de manière autonome
- Adressé suite à des consultations ou une hospitalisation au centre hospitalier ou par le biais d'un réseau de médecins généralistes, spécialistes libéraux ou médecins hospitaliers dans d'autres structures
- Possibilité de participation de l'entourage

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel préalable en présentiel ou en distanciel (téléphone) réalisé par un médecin ou un infirmier
- Durée entre 45 minutes et 1 heure
- Evaluation des besoins éducatifs du patient en matière d'IRC : situation physique, situation biomédicale, situation socio-professionnelle et familiale
- Définition d'un programme personnalisé
- L'orientation de l'entretien éducatif pourra évoluer selon l'évolution du patient
- Synthèse écrite et contrat d'éducation correspondant

* Déroulement du programme
- Session de 3 journées :
. Journée 1 : diagnostic éducatif, la santé, les reins
. Journée 2 : gérer mon alimentation
. Journée 3 : la maladie rénale
- Groupe de 10 patients maximum
- Deux animateurs par journée


ATELIER 1 : Echanges d’idées sur le thème de la santé
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 45 min
- Compétences visées :
. Verbaliser ses acquis et/ou idées recues
. Elaborer un programme commun et favoriser la dynamique de groupe

ATELIER 2 : Questionnaire quizz général et jeu de connaissance « rénale poursuite »
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 2h
- Compétences visées :
. Améliorer ses connaissances sur la fonction rénale et la pathologie rénale
. Connaître les causes, les signes et conséquences de la patholoie rénale

ATELIER 3 : Auto mesure de la Tension Arterielle
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 30 min
- Compétences visées : être capable d’assurer un suivi tensionnel fiable entre les consultation avec un appareil d’auto mesure

ATELIER 4 : Le traitement médicamenteux
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 1h
- Compétences visées : Connaitre son traitement et les bénéfices recherchés

ATELIER 5 : Cartes de mise en situation
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 45 min
- Compétences visées : adapter son traitement et CAT en cas de situation inhabituelle ou modification de son état de santé

ATELIER 6 : Comprendre mon bilan biologique
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 1h
- Compétences visées :
. Savoir évaluer l’évolution positive ou négative de sa fonction rénale
. Connaitre les marqueurs principaux du bilan sanguin

ATELIER 7 : Le sel
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 30 min
- Compétences visées :
. Comprendre pourquoi et comment maitriser les apports en sel au quotidien
. Baisser sa consommation de sel

ATELIER 8 : L'équilibre alimentaire et les protéines
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 1h 15 min
- Compétences visées :Savoir adapter son alimentation par rapport à la pathologie rénale

ATELIER 9 : L'hygiène de vie et les ctivités physiques adaptées
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 1h 30 min
- Compétences visées :
. Eviter les conduites à risques en lien avec la maladie rénale
. Elaborer une stratégie individuelle pour conserver/acquérir une bonne hygiène de vie

ATELIER 10 : Atelier de temps de parole sur le vécu, le ressenti et les émotions en lien avec la maladie rénale
- Séance collective
- En présentiel
- Durée : 30 min à 1h
- Compétences visées :
. Identifier et verbaliser ses émotions
. Partager son vécu et enrichir la connaissance de soi
. Bénéficier de l’expérience des patients experts

* Suivi à la fin des séances
- Questionnaire de satisfaction lors de chaque atelier
- Evaluation partagée en fin de session pour constater les changements de comportement et les compétences acquises lors des
ateliers
- Atelier post-programme sur la sexualité
- Maisons sort santé proposées en suivi de programme

* Coordination
- Dossier patient sous format papier comprenant : l'entretien éducatif, l'évaluation finale, le courrier au médecin traitant, le questionnaire qualité de vie initial et final, le contrat de confidentialité, le consentement
- 2 à 3 journées de préparation en amont des ateliers
- Réunions de coordination au besoin
- Partage d'information : classeurs spécifique au groupe ETP
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Charte d'engagement signée par les membres de l'équipe ETP

ARS PACA, professionnels de santé de l'équipe d'éducation (médecins du service de néphrologie, infirmières, cadre de santé, diététicienne, aides-soignants, pharmaciens, patient-expert ), service d'endocrinologie et diabétologie, service de cardiologie, service de médecine vasculaire, AVODD, équipe de néphrologie de la clinique des Fleurs d'Ollioules, équipe d'éducation thérapeutique du CHG de Cannes, CoDES 83

2023

2027

4 ans, février 2023 à février 2027

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

20 patients par an

Travail en réseau, Education thérapeutique

Diagnostic éducatif, dossier d'éducation

Paper board ; Post-it ; Rétroprojecteur ; PC ; Support écrit pour chaque patient et accompagnant ; Appareil d’auto mesure des patients ; moniteur tensionnel du service ; Carte de barrow ; ordonnance individuelle ; Emballages denrées alimentaires ; Documents récapitulatifs pour les patients ; Fiches support sur manger/bouger ; bilans sanguin de chaque patient ; Outil du chapeau

Plaquette d'information aux médecins généralistes et spécialistes libéraux et hospitaliers, plaquette d'information diffusée aux patients

ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme

ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients

* Effets sur le fonctionnement de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale

* Evolution du programme éducatif

* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Service de néphrologie

Territorial

Toulon

Toulon-Hyères

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques