Education thérapeutique en réadaptation cardio vasculaire en hospitalisation de jour

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

L’éducation thérapeutique dans des centres de réadaptation cardiaque fait partie des recommandations de la société Française de cardiologie. Une fois le stade 2 de la réadaptation dépassé, seule l’éducation thérapeutique peut espérer faire durer les acquis dans la phase 3 de la réadaptation cardiaque.

80% des patients destinataires du programme sont hospitalisés à la suite d’un infarctus du myocarde, 5 % présentent une insuffisance cardiaque, quelques patients présentent une artérite oblitérante des membres inférieurs, quelques patients sont vus en prévention primaire lorsque plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires coexistent avec au moins un facteur décompensé.
Les facteurs de risques cardiovasculaires exposent les patients à des récidives

* Objectif général :
- Soutenir le patient dans le processus d’acceptation de la maladie et dans la mise en œuvre des modifications de comportements nécessaires afin de diminuer le risque de récidive.

* Objectifs spécifiques :
- Accompagner le patient dans une démarche de changement de comportement ;
- Amener le patient à devenir acteur de sa propre santé ;
- Soutenir le patient dans la réalisation d’un projet de vie (alimentaire, physique, etc.).

* Objectifs pédagogiques :
- Objectif n°1 - A la fin du programme, le patient sera capable de s’exprimer positivement sur sa maladie et de se sentir acteur de sa santé.
- Objectif n°2 - A la fin du programme, le patient sera capable de lister les changements de comportements qui lui seraient bénéfiques.
- Objectif n°3 – Si l’objectif n°2 est acquis, le patient sera capable d’envisager des changements dans son comportement.
- Objectif n°4 – Si l’objectif n°3 est acquis, le patient sera capable de programmer des changements dans son comportement
- Objectif n°5 - A la fin du programme le patient sera capable de se questionner sur sa propre santé
- Objectif n°6 - A la fin du programme, le patient sera capable d’élaborer des objectifs simples pour entretenir ses acquis à son retour au domicile.

* Diagnostic éducatif
- Consultation médicale d’entrée
- Evaluation des connaissances par le biais d’un questionnaire
- Evaluation des points forts et points faibles émergents
- Formalisation des désirs du patient.
- Evaluation par chaque intervenant au cours de la première semaine
- Formulation d'objectifs ciblés pour chaque spécialité (diététique, kinésithérapie, ...) et élaboration du projet éducatif en équipe pluridisciplinaire

* Le psychologue rencontre les patients qui lui sont adressés en individuel de façon à déterminer le niveau d’acceptation de la maladie, accompagner le patient dans le changement et soutenir l’équipe dans le processus d’apprentissage.

* Le programme articule un suivi individuel (si nécessaire) et des activités collectives en conférences (C), ateliers (A), ou table ronde (TR)
- Cardiologue (C): les facteurs de risques, les coronaropathies et leur traitement, l’artériopathie, l’insuffisance cardiaque.
- Kinésithérapeutes : Les bienfaits de l’activité physique (C), l'Ergonomie au quotidien (A), la relaxation (A), le retour au domicile (TR).
- Diététicienne : L’alimentation en cardiologie (C), lecture des étiquettes (A), l’équilibre alimentaire (A), idées cuisine (A), l’alimentation sans sel (A), l’alimentation diabétique (A)
- Infirmière (A) : La prise de pouls, l’automesure tensionnelle, la mesure glycémique, le diabète au quotidien, l’insuffisance cardiaque au quotidien, les traitements.
- Psychologue (TR): Le stress au quotidien, le vécu de la maladie.
- Psychologue et tabaco-alcoologue en fonction des besoins (A) : Cœur et tabac, cœur et alcool
- En commun (A) : Les facteurs de risque, le quizz des connaissances

* Collaboration avec médecins traitants
- A l'entrée du patient, son médecin traitant en est informé par courrier.
- Une fiche de liaison des résultats et des objectifs d'éducation thérapeutique est transmise au médecin traitant et au cardiologue de ville avec le compte-rendu médical de sortie.
- Ce dernier reprend les orientations à maintenir au domicile, les conseils de suivi si nécessaire, notamment dans le cadre du sevrage tabagique, et/ou la nécessité d'accompagnement psychologique
- Les résultats de l'évaluation individuelle à un an, et des résultats statistiques annuels et quadriennales seront communiqués à l'ensemble des prescripteurs et des médecins traitants concernés.

* "Gymcoeur 33", association d'anciens patients dont le siège est à Château Lemoine
* Centre d’Education thérapeutique de Bordeaux Aquitaine (CETBA)

2010

2015

4,5 ans

Suivie

Patients

250 à 300 personnes estimées en hospitalisation de jour.

Education thérapeutique

* Un "dossier patient" unique et multidisciplinaire, contenant le dossier éducatif * Charte éthique des programme d'éducation thérapeutiques élaborée par le CETBA

* Un bilan intermédiaire est effectué par le médecin puis l’infirmière et reporté dans le dossier.
- évolution physique le ressenti du patient vis à vis de la réadaptation
- difficultés, déceptions ou au contraire prise de conscience de l’intérêt du travail effectué,
- évolution du malade vis-à-vis de sa maladie,
- niveau d'intégration des connaissances,
- négociations de nouvelles orientations quand nécessaire.

* Un bilan de fin de séjour est formalisé par chaque acteur
- Entretien kiné individuel visant la mise en place d’un programme réaliste d’activité physique pour le retour au domicile
- Entretien infirmier visant à faire le point sur les connaissances et l’évolution du patient,
- Entretien avec le médecin visant à faire une synthèse de la réadaptation pour le suivi auprès du médecin traitant et du prescripteur.

* Critères et indicateurs de résultats de l'évolution des patients au cours de leur séjour :
- Nombre de patients étant entré dans le,programme d'éducation thérapeutique.
- Taux de réalisation du programme personnalisé (indicateur de processus)
- Critères biométriques : VO2, FCE, poids, IMC, périmètre abdominal, test de 6 minutes.
- Critères de connaissance : sur les facteurs de risque, l'alimentation en cardiologie, les traitements, le mode de gestion d'une activité physique
- Critères comportementaux : évolution de perception de l'état de santé, du stress, de la confiance en soi, de sa capacité d'action sur sa propre santé.

* Une évaluation de l'impact du programme à 1 an sera réalisé au moyen de séances de 30 à 45 minutes où chaque patient sera rappelé pour faire le point sur les paramètres suivants. A défaut, un questionnaire sera envoyé à chaque patient.
- Paramètres biomériques : HDL, LDL, poids, IMC, périmètre abdominal, test de 6 minutes.
- Paramètres comportementaux : Maintien du sevrage tabac, maintien du temps d'activité physique quotidien,
- Le taux de réhospitalisation et de morbidité
- Evolution de la perception de l'état de santé, du stress, de la confiance en soi, de sa capacité d'influence sur sa propre santé.

* Evaluation quadriennale :
- nombre de patients;
- taux de réalisation du programme;
- évolution de l'efficacité du programme.

Etablissement de santé

Départemental, Territorial

Cenon

Gironde

Bassin, Bordeaux, CUB Nord Ouest, CUB Rive Droite, CUB Sud Ouest, Libournais, Médoc, Nord Gironde, Sud Gironde

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires