Education thérapeutique du patient diabétique en Service de Soins de suite et de Rééducation (SSR)

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 1, Diabète 2

Au cours d’une d'hospitalisation

Une forte proportion de diabétique est accueillie dans la structure. Il s'agit le plus souvent d'une éducation thérapeutique initiale ou d'une action d'ETP de suivi lors d'un séjour ultérieur, ou d'une action antérieur si l'équipe a l'information par le médecin traitant.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie du patient diabétique
- Diminuer le risque de réhospitalisation du patient pour complication du diabète

* Objectifs opérationnels
- Permettre une amélioration des critères cliniques et biologiques (IMC, glycémie, hémoglobine glyquée Hba1c)
- Permettre au patient de savoir effectuer seul les glucotests
- Permettre au patient de savoir effectuer seul les injections d'insuline et adapter les posologies
- Permettre au patient de savoir programmer et effectuer une activité physique régulière
- Permettre au patient de savoir se nourrir correctement en fonction de son diabète
- Permettre au patient de savoir surveiller sont état cutané et effectuer les soins des pieds
- Améliorer les capacités du patient et de son entourage à intégrer sa maladie dans son vécu familial, social et professionnel (fréquence des épisodes dépressifs, arrêt maladie, conflits)

* Inclusion du patient
- Patients présents dans l'établissement présentant un diabète de type 1 ou 2 dont l'état cognitif est conservé
- Âgés de moins de 85 ans, résidant dans le département des Hautes-Alpes
- Lors du bilan d'admission, le médecin qui accueille le patient propose un accord avec un membre de l'équipe ETP d'intégrer celui-ci dans le programme

* Bilan éducatif
- Par un membre de l'équipe
- Précision du diagnostic et proposition du projet éducatif avec accord du patient
- Invitation aux différents ateliers et programmation en fonction des besoins identifiés

* Ateliers
- Atelier 1a "Nutrition: éducation à l'équilibre alimentaire" : diététicienne, 4 à 10 participants, 1 atelier toutes les 3 semaines
. Connaissance des aliments
. Composition d'une journée alimentaire
- Atelier 1b "Nutrition: atelier cuisine" : diététicienne
. Analyse de menu, reconnaissance des groupes d'aliments, identification des aliments dont la quantité est à contrôler, adaptation de sa consommation à son activité
. Élaboration d'un repas équilibré
- Atelier 1c "Nutrition : les équivalences" : diététicienne, 8 personnes diabétiques non insulino-dépendantes
. Échanges entre aliments, variété et équilibre de l'alimentation, plus particulièrement des desserts
- Atelier 2 " Physiopathologie et complications du diabète" : médecin, 4 à 8 participants, 1h30, un atelier par mois
. Physiopathologie du diabète
. Facteurs de risque
. Complications
- Atelier 3 " Connaissance du traitement du diabète" : médecin, 4 à 8 participants, 1h
. Représentations et croyances sur les traitements
. Effets secondaires de son traitement
. Respect de la posologie et observance
. Que faire en cas d'oubli, de doute sur la prise d'un médicament ou d'une hypoglycémie?
- Atelier 4 "Utilisation du glucotest et injection d'insuline, conduite à tenir en cas d'hypo et hyper glycémie" : IDE, 2 à 10 participants, 1h, tous les mercredi
. Connaissance des signes d'hypo et hyper glycémie
. Manipulation d'un lecteur de glycémie et des stylos d'insuline
- Atelier 5 "Initiation et motivation à l'activité physique" : enseignante activité physique adaptée, 4 à 6 participants ou en individuel, 1h30
. Reprise d'une activité physique compatible avec son état physique et ses souhaits
. Connaissance du dossier médical du patient, TDM6, suivi cardiologique (test de marche 6 min)
. Appropriation de l'activité par le patient, évaluation de ses bienfaits et de la pérennisation lors du retour à domicile
- Atelier 6 a "Soutien psychologique" : psychomotricienne, individuel, 1h
. Représentations de la maladie, notions de culpabilité
. Place de la maladie dans le vécu du patient, entraves à la qualité de vie
. Minimisation de la notion de frustration et de pertes, valorisation de la possibilité de nouveaux plaisirs
- Atelier 6 b " L'estime de soi et la gestion du stress": psychomotricienne, IDE ou médecin, 6 à 8 participants ou en individuel
. Travail autour des émotions et du ressenti corporel dans les situations de vie induites par le diabète
- Atelier 7 "Soin des pieds" : IDE, pédicure, 4 à 8 participants, 1h
. Hygiène des pieds
. Apprendre à bien se chausser
. Protection des pieds, coupe des ongles
- Atelier 8 "Vécu de la maladie" : médecin, IDE, psychomotricienne, membre de l'association des diabétique du 05, 5 à 10 patients, 2h
. Expression des difficultés et contraintes dans la vie quotidienne
. Représentation de la maladie pour le patient et pour ses proches

* A la sortie du patient
- Mise à disposition du relevé des glycémies observées pendant le séjour
- Résumé de l'action ETP proposé au patient et adressé au médecin traitant et spécialiste (endocrinologue), au pharmacien (si justifié), et au laboratoire (si justifié)
- Possibilité d'orientation vers l'association de diabétique

* Coordination
- Réunions de coordination bi-mensuelles pour une mise en commun des problèmes rencontrés dans l'exécution du programme
- Compte rendus de réunion
- Règlement intérieur de la cellule d'ETP
- Bilan annuel avec programme d'action
- Information régulière diffusée aux membres du personnel par le biais des staffs, mails...
- Présentation du fonctionnement de la cellule d'ETP à la CME
- Demande d'information au médecin traitant et endocrinologue pour établir le diagnostic et bilan éducatif si besoin
- Courrier de sortie du patient adressé au médecin traitant (précisions sur l'action effectuée, bilan d'évaluation et préconisation de poursuite ) diffusé avec l'accord du patient
- Consultations externes de suivi

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Information dans le livret d'accueil
- Panneau d'affichage à l'accueil
- Invitation aux ateliers
- Information sur le site web de l'établissement
- Adhésion à la CNIL concernant le dossier informatisé
- Fiche de consentement du patient
- Charte d'engagement et de confidentialité des intervenants
- Charte de déontologie entre intervenants

ARS PACA, équipe pluridisciplinaire (diététicienne, infirmière, médecin, enseignante activité physique adaptée, psychomotricienne), professionnels libéraux (médecins traitants et spécialistes, pharmaciens, laboratoires), associations des diabétiques des Hautes-Alpes

2016

2020

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

40 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Dossier ETP, fiches d'évaluation, supports d'intervention, carnet de suivi, livret thérapeutique remis au patient à sa sortie

Films (dont celui de l'Institut Pasteur "je prends soin de mes pieds"), jeux de cartes, brochures, fiches, carnet de recette, fiches INPES sur l'équilibre alimentaire, menus à la semaine, boites de médicaments, lecteurs de glycémie, stylos d'insuline, matériel pour l'activité physique adaptée, ustensiles pour les soins des pieds, peinture, pâte à modeler

Sur le site Internet de l'établissement : www.ladurance.fr

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Meilleure compréhension de la physiopathologie du diabète et identification des facteurs aggravants (surpoids, alimentation...)
- Réflexion et prise de conscience sur leur contexte culturel, leur environnement familial avec leurs habitudes de vie...

* Effets du programme sur l'équipe
- Formation des professionnels à l'ETP
- Implication des professionnels
- Motivation et bonne volonté de l'équipe

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Lien avec les endocrinologues libéraux
- Lien avec le centre hospitalier de Gap et Sisteron
- Participation au travail coordonné par le CODES sur l'ETP dans le département
- Contact avec l'association des diabétiques du 04 et 05

* Évolutions du programme
- Pas d'évolution

* Perspectives
- Poursuivre le programme

Centre de soins, établissement de santé

Centre médical La Durance

Territorial

Tallard

Gap

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)