Améliorer et organiser le parcours de santé de personnes en situation de vulnérabilité concernées par une maladie chronique à fort impact social

VIH-Sida IST, Hépatites (VHB - VHC), Précarité, Maladies chroniques (autres)

Actions Innovantes

Le Réseau Santé Marseille Sud œuvre pour l'amélioration de la prise en charge à leur domicile de patients atteints d'affections chroniques, notamment ceux infectés par le VIH, la facilitation de la communication, tant en ville qu'à l'hôpital, l'utilisation d'un certain nombre de moyens, études, réflexions et actions de formation et d'information en ce qui concerne les soins, mais aussi la prévention, la réunion des différents acteurs impliqués dans le suivi à domicile des patients concernés.
L'association souhaite prévenir les ruptures et les discontinuités dans le système des soins, agir sur les déterminants sociaux de la santé (ressources, droits, conditions de vie des personnes, exclusion…) et proposer un modèle de prise en charge globale et coordonnée des personnes en situation de vulnérabilité perte d’autonomie, handicap, éloignement de l’emploi, bénéficiaires de minima sociaux, habitat précaire, situation sociale précaire, isolement par rapport au système de santé…) concernées par une maladie chronique à fort impact social (infection à VIH ou hépatite virale B, C).

* Objectif général
Améliorer et organiser le parcours de santé de personnes en situation de vulnérabilité concernées par une maladie chronique à fort impact social

* Objectifs intermédiaires
- Renforcer les capacités et les compétences du public cible pour faire face à la maladie, prévenir les ruptures et les discontinuités dans le système des soins, agir sur les déterminants sociaux de la santé (ressources, droits, conditions de vie des personnes, exclusion…)
- Proposer un modèle de prise en charge globale et coordonnée de personnes en situation de vulnérabilité concernées par une maladie chronique à fort impact social

* Objectifs opérationnels
- Réaliser un état des lieux des connaissances scientifiques, des pratiques professionnelles en place, et du savoir expérientiel des usagers
- Construire une démarche systématique pour prendre en compte la vulnérabilité sociale des personnes
- Implanter cette démarche de repérage au sein des services de soins partenaires du réseau
- Organiser l'articulation entre les divers acteurs pour mettre en œuvre ce nouveau parcours de santé
- Réaliser une modélisation du parcours de santé

* Construction d’une démarche systématique pour prendre en compte la vulnérabilité sociale des personnes
- État des lieux des connaissances scientifiques, des pratiques professionnelles en place, et du savoir expérientiel des usagers
- Revue de littérature sur les personnes vulnérables vivant avec le VIH, recherche bibliographie sur les outils existants et utilisés (score EPICES, Handicap social, Pascal…)
- Réalisation de focus group professionnels et avec les personnes directement concernées
- Rythme : 2 jours par semaine

* Implantation de cette démarche de repérage au sein des services de soins partenaires du réseau
- Définition du cadre du repérage du public cible au sein des services de soin, des acteurs impliqués dans le repérage, des modalités d’intervention (comment et où ?) ; Définition et co-construction des modalités d’intervention tout au long du parcours de santé, notamment au sein des services de soins partenaires du réseau
- Rythme : 2 jours par semaine

* Articulation entre les divers acteurs pour organiser le parcours de santé : mise en œuvre effective de ce nouveau parcours de santé
- Organisation des parcours de santé
- Définition du cadre relationnel et pratique entre les acteurs identifiés
- Mise en place de temps de concertation et d’information entre les acteurs, d'outils pour formaliser ces liens, d'une procédure d’intervention formalisée au sein des services de soin
- Organisation et mise en œuvre de l’inclusion dans le réseau, des actions et prises en charge dont les patients bénéficieront (ateliers collectifs, entretiens individuels avec différents professionnels, groupes entre pairs internes ou externes, groupe d’auto support, insertion professionnelle, éducation thérapeutique), des temps de concertation et d’information entre les acteurs et des outils pour formaliser ces liens (ex. : RCP), de la participation des patients aux décisions qui les concernent, de l’orientation vers des associations, de l’accompagnement vers une prise en charge sanitaire ou sociale
- Rythme : 2 jours par semaine

* Modélisation du parcours de santé
- Réalisation d'une recherche documentaire sur les bases de données
- Co-organisation de focus group
- Observation directe ou indirecte des espaces d’interactions entre professionnels
- Entretiens individuels et-ou collectifs avec les professionnels
- Étude de cas de 10 personnes tirées au sort parmi celles incluses nouvellement dans le réseau (plusieurs entretiens semi-directifs pour chacune des personnes) ; Tableau de bord de suivi des inclusions (indicateurs de suivi d’activité et de la prise en charge)
- Analyse des dossiers de patients et des dossiers socio-éducatifs

* Mise en place d’un comité de pilotage et d’un groupe de suivi de l’expérimentation impliquant les bénéficiaires
- Réunions mensuelles de suivi
- Réunion trimestrielle d’évaluation

COREVIH PACA Ouest et Corse (COmité RÉgional de lutte contre le VIH) ; Pôle Santé Publique de l'AP-HM (Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille) ; Laboratoire de Psychologie sociale ; Hôpital Européen ; Service Soins Hématologie de Sainte Marguerite

2018

2020

24 mois d'octobre 2018 à septembre 2020

Ponctuelle

Professionnels de santé, Professionnels du social, Patients, Personnes relais / pairs, Gens du voyage, Personnes immigrées, Personnes prostituées, Personnes sans domicile fixe, Chômeurs, Personnes en difficulté socio-économique

170 personnes (prévisionnel)

Etude et recherche, Appui et/ou suivi en méthodologie et évaluation, Documentation, Etude de besoins - diagnostic

Bases de données Medline, Science Direct, BDSP (Banque de Données en Santé Publique)

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre d’articles scientifiques identifiés, récupérés, sélectionnés, analysés
- Nombre de réunions
- Nombre de focus group réalisés et de participants
- Nombre de participants aux réunions
- Nombre de Logigrammes détaillés du parcours de soins co-construits
- Nombre de patients inclus dans l'étude
- Nombre de réunion de concertation et d’information entre les acteurs

* Indicateurs qualitatifs
- Description des actions et de la prise en charge de l’ensemble des patients inclus
- Description des orientations et des accompagnements réalisés

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Réseau Santé Marseille Sud ; Hôpital Européen, Service de Soins Hématologie

Communal

Marseille

Marseille

HEPATITES - Programme national hépatites virales C et B, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, VIH/SIDA IST - Programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

Le budget détaillé de l'action se trouve sur la fiche de la première année de mise en œuvre : Améliorer et organiser le parcours de santé de personnes en situation de vulnérabilité concernées par une maladie chronique à fort impact social - 2018