Amélioration du parcours de santé du patient en situation de vulnérabilité

Précarité, Maladies chroniques (autres)

Programme 1 : Population générale

Actions Innovantes

Le Réseau Diabaix a été créé en 2000 par des professionnels de la santé autour de la thématique du diabète. En 2013 la structure a évolué pour devenir un réseau pluri thématique et s’est renommée Apport Santé, Centre d’orientation et de coordination de santé. La structure regroupe aujourd’hui 1367 professionnels de santé et 70 partenaires dont 48 établissements sanitaires.
Cette recherche marque la volonté d’avoir une réponse aux besoins médico-sociaux non ou mal satisfaits dans le parcours de santé du patient. Elle propose une nouvelle réponse à un besoin et une nouvelle modalité de gestion du parcours de soins. Elle est innovante de par sa démarche participative et partenariale mêlant plusieurs disciplines (psychologie sociale de la santé, sciences médicales, sociologie, épidémiologie etc.) et par l’utilisation de plusieurs méthodes de recherches: entretiens semi-directifs et focus groupes.

* Objectif général
- Améliorer la coordination de parcours de santé complexe, en particulier pour les patients vulnérables et en situation de grande précarité

* Objectif opérationnel
- Permettre l’amélioration de l’accès et de la coordination des soins en faisant une analyse précise des besoins du patient et des professionnels de santé

* Objectifs spécifiques
- Identifier les facteurs ayant un impact sur le parcours de santé complexe d’un patient vulnérable comparé à un patient dont le parcours de santé est favorisé, afin de mieux repérer les difficultés médicales, sociales et psycho-sociales qui peuvent jouer sur l’état de santé du patient, pour définir les obstacles potentiels au suivi de son parcours de santé
- Optimiser la prise en charge médico-sociale pour les cas les plus complexes, en particulier pour les patients en grande précarité et les patients « sans chez soi »
- Formuler des recommandations permettant de repérer les patients en situation de vulnérabilité en amont de la sortie d’hospitalisation, afin d’anticiper et de prévenir, avec la contribution des professionnels, du patient et de son entourage, la survenue de situations de rupture et de faciliter la transition hôpital-ville

* Réalisation d’une étude comparative par le biais d’entretiens de recherche semi-directifs auprès de 10 patients en situation de vulnérabilité et 10 patients dont le parcours de soins est favorisé
- Interrogation des patients une seule fois utilisant le même guide d’entretien qui servira à retracer les différentes étapes de leur parcours de santé
- Identification des points de convergences et de divergences entre les deux populations, et proposition d'actions adaptées

* Réalisation des focus groupe par la mise en place de groupes de travail pluridisciplinaires auprès de personnels des services hospitaliers et d’établissements de santé partenaires du réseau sur les 11 cantons vulnérables du territoire
- Identification des points de blocage et freins à l’identification de patients en situation de vulnérabilité, en particulier les patients précaires une fois qu’ils sont hospitalisés
- Réponse à deux questions :
1) Pourquoi n’arrive-t-on pas à repérer les patients en situation de vulnérabilité à l’hôpital ?
2) Quels leviers proposer pour anticiper, voire réduire ces freins et donc faciliter la transition hôpital-ville lors de retour à domicile ?

* Création d’une action ou d’un outil permettant d’identifier les patients en situation de vulnérabilité en amont de leur sortie d’hospitalisation et mise en place dans les services hospitaliers où la recherche a été effectuée

Etablissements sanitaires régionaux, professionnels de santé, patients en sortie d’hospitalisation, chercheurs en psychologie sociale du laboratoire de psychologie de l’université d’Aix-Marseille

2015

2016

12 mois à partir d'octobre 2015

Suivie

Jeunes 16-25 ans (insertion professionnelle), Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Professionnels du social, Patients, Personnes sans domicile fixe, Chômeurs, Personnes en difficulté socio-économique

10 patients et 50 professionnels (prévisionnel)

Etude et recherche, Production, analyse ou valorisation d'outil, Travail en réseau, Prise en charge sociale, Prise en charge médicale

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de participants en situation de vulnérabilité qui ont réalisé l’entretien
- Nombre de participants dont le parcours de santé est favorisé qui ont réalisé l’entretien
- Nombre de focus groups réalisés
- Nombre de participants

* Indicateurs qualitatifs
- Comparaison entre les patients en situation de vulnérabilité et ceux dont le parcours de santé est favorisé
- Modélisation des parcours de santé
- Création d’une action ou d’un outil permettant d’identifier les patients en situation de vulnérabilité en amont de leur sortie d’hospitalisation

Centre de soins, établissement de santé

Domicile des patients ou association Apport Santé

Régional

Alpes-de-Haute-Provence, Bouches-du-Rhône, Var, Vaucluse