Prise en charge du diabète de type 2, surpoids et risque cardiovasculaire

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires, Maladie de la nutrition, Obésité, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

OBJECTIFS GENERAUX :
- Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
- Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
- Acquérir des compétences d’auto-soins
- Acquérir des compétences de sécurité
- Acquérir des compétences d'adaptation

OBJECTIFS OPERATIONNELS :
- aider les patients diabétiques de type 2 à acquérir ou maintenir des compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur diabète au quotidien
- aider les patients en excès de poids et/ou pré-diabétiques à repérer les moyens d’agir (changement de comportement) et retarder l’installation d’un diabète de type 2

* Inclusion des patients
- Patients diabétiques de type 2 (avec ou sans traitement médicamenteux)
- Patients en excès de poids, pré- diabétiques (avec ou sans facteur de risque cardiovasculaire)

* Diagnostic éducatif
- entretien réalisé par un IDE ou diététicien de l'équipe
- durée 1h à 1h30

* Déroulement du programme
- 9 séances proposées, en fonction des besoins du patient
- séances individuelles ou collectives, en présentiel
- durée de chaque séance : 1h à 2h

SEANCE 1 : "le diabète et ses traitements"
- Compétences visées : comprendre la maladie et favoriser l'observance médicamenteuse

SEANCE 2 : "l'équilibre alimentaire"
- Compétences visées : apprendre à équilibrer les repas et composer des menus équilibrés

SEANCE 3 : "les matières grasses"
- Compétences visées : contrôles les apports en matières grasses et choisir les bonnes graisses ; repérer les matières grasses et comprendre le lien avec l'excès de poids et les maladies cardiovasculaires

SEANCE 4 : "les sucres"
- Compétences visées : repérer les sucres et leur impact sur la glycémie et le poids ; contrôler les apports en sucre

SEANCE 5 : "l'activité physique"
- Compétences visées : intégrer l'intérêt d'une pratique adaptée et régulière ; mettre en place une activité physique adaptée

SEANCE 6 : "les complications et examens de suivi"
- Compétences visées : connaitre les risques de complication et la surveillance ; réaliser les examens selon les recommandations

SEANCE 7 : "ateliers diététiques à thème"
- Compétences visées : renforcer les connaissances et soutenir la motivation

SEANCE 8 : "ateliers à thème sur les compétences d'auto-soins : autosurveillance glycémique, injection d'insuline, ..."
- Compétences visées : renforcer les connaissances et réaliser les soins de façon adaptée

SEANCE 9 : "séances individuelles de diététique"
- Compétences visées : renforcer les connaissances, personnaliser les conseils et soutenir la motivation

* Suivi après les séances
- proposition d'ateliers à thème, de suivi ou de renforcement
- proposition de séances individuelles si besoin pour personnaliser les conseils

* Coordination
- synthèse des besoins et objectifs du patient transmise au médecin traitant
- courrier au médecin traitant en fin de programme
- courrier au médecin traitant pour l'informer du refus de participation au programme

* Ethique, confidentialité et déontologie
. Recueil du consentement du patient
. Notice d’information remise au patient
. Charte de confidentialité signée par les membres de l’équipe

Equipe ETP :
- Médecin
- Infirmier
- Diététicien
- Pharmacien
- Pédicure-Podologue
- Educateur sportif
- Psychologue

2023

2027

4 ans - de septembre 2023 à août 2027

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

Environ 700 patients

Education thérapeutique

Plaquette de présentation du programme

- AUTO-ÉVALUATION ANNUELLE
- ÉVALUATION QUADRIENNALE
. Effets du programme sur les patients
. Effets du programme sur l'équipe
. Intégration du programme dans l'offre de soins locale
. Évolutions du programme
. Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

- CH LAVAL
- Pôle de Santé VILLAINES LE JUHEL
- Centre Hospitalier du Nord Mayenne
- Maison de Santé MONTSURS
- Hôpital Local ERNEE
- Maison de Santé la Motte Vauvert CHATEAU-GONTIER
- Hôpital Local EVRON
- Maison Médicale BONCHAMP LES LAVAL
- Pôle de Santé RENAZE
- Maison Médicale OISSEAU
- Pôle de Santé CRAON
- Maison Médicale ST PIERRE LA COUR
- Pôle de Santé COSSE LE VIVIEN
- Cabinet Médical ENTRAMMES
- Pôle de Santé LASSAY LES CHATEAUX
- Cabinet Médical LAVAL
- Pôle de Santé MESLAY DU MAINE

Départemental

Mayenne

CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité