Prise en charge des patients à risque cardiovasculaire (prévention primaire et secondaire)

Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Risques cardiovasculaires

En ambulatoire

* Objectifs généraux
- Améliorer le vécu de la maladie pour les personnes atteintes et leur entourage
- Améliorer l’autonomie dans la gestion de la maladie
- Acquérir des compétences d’auto-soins
- Acquérir des compétences de sécurité
- Acquérir des compétences d'adaptation

* Objectifs opérationnels
- Aider les patients (ainsi que leurs familles) à repérer les facteurs de risque cardiovasculaire qu’ils présentent, à comprendre leur traitement et en améliorer l’observance
- Les responsabiliser dans leur propre prise en charge, dans le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie
- Aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique et adapter leurs comportements (alimentaire, activité physique, observance médicamenteuse)

* Inclusion des patients
- Patients de moins de 80 ans, porteur de 2 facteurs de risque cardiovasculaire, ou ayant une maladie artérielle compliquée ou non (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie des membres inférieurs)

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel, en présentiel lors d'une hospitalisation ou en ambulatoire et/ou par téléphone
- Durée 1h à 1h30

* Déroulement du programme
- 17 séances proposées, en fonction des besoins du patient
- Séances collectives, en présentiel
- Durée de chaque séance : 30 minutes à 1h30

SEANCE 1 : "Les facteurs de risques cardiovasculaires"
- Compétences visées : identifier les critères de bonne santé et les menaces pour la santé ; repérer ses propres facteurs de risque pour définir les actions possibles

SEANCE 2 : "La maladie artérielle"
- Compétences visées : Comprendre le processus chronique de la maladie artérielle, ses complications et prise en charge ; faire le lien avec sa propre histoire et identifier son rôle dans le suivi et traitement

SEANCE 3 : "Les addictions, on en parle"
- Compétences visées : Comprendre la notion d'addiction, les manifestation et conséquences et en particulier le tabagisme ; identifier ses propres addictions ou celles de l'entourage et les ressources possibles pour un sevrage ; entamer ou maintenir une démarche de sevrage le cas échéant et/ou mise en relation avec un professionnel.

SEANCE 4 : "L'équilibre alimentaire"
- Compétences visées : Comprendre et identifier la notion d'équilibre alimentaire et les règles de base ; pouvoir identifier les moyens d'agir selon son bilan nutritionnel et établir des menus équilibrés

SEANCE 5 : "Mes objectifs ciblés pour les 2 mois à venir"
- Compétences visées : Visualiser l'impact possible des facteurs de risque modifiables sur la santé des artères et les éléments de suivi biologiques et cliniques ; Connaître ses données biologiques et cliniques utiles au suivi et ses objectifs thérapeutiques ; fixer un ou 2 objectifs atteignables et mesurables à court et moyen terme

SEANCE 6 : "Les matières grasses"
- Compétences visées : prendre conscience de son rapport à l'alimentation, des différentes matières grasses, de leur impact sur la santé, sur le taux de cholestérol ; identifier les facteurs facilitants et les obstacles autour d'un changement de comportement ; Distinguer les matières grasses pour un meilleur choix ; Pouvoir définir des moyens d'action en fonction d'objectifs santé

SEANCE 7 : "Faire ses courses et l'étiquetage alimentaire"
- Compétences visées : comprendre la composition des aliments sur les étiquettes alimentaires ; Etre capable de sélectionner les produits les plus adaptés pour l'équilibre alimentaire ; Anticiper et organiser ses courses

SEANCE 8 : "Repas dit thérapeutique"
- Compétences visées : Se mobiliser pour améliorer, ajuster, modifier certaines pratiques culinaires et utilisation d'ingrédients ; expérimenter des pratiques culinaires différentes

SEANCE 9 : "Bilan et objectifs du patient"
- Compétences visées : Pouvoir échanger avec les professionnels de santé sur le suivi ; Comprendre et améliorer le suivi des facteurs de risque

SEANCE 10 : "Gestion du stress"
- Compétences visées : identifier le stress et les moyens de gestion ; mettre en place des moyens pour mieux gérer le stress

SEANCE 11 : "Mon traitement"
- Compétences visées : Comprendre son traitement et le suivi ; identifier les facteurs facilitants à l'observance et les difficultés ; meilleurs adhésion au traitement ; Observance optimale sur le long terme ; Pouvoir échanger avec les professionnel de santé à ce sujet

SEANCE 12 : "L'hypertension artérielle"
- Compétences visées : Comprendre la notion de tension artérielle et HTA et l'intérêt de l'automesure et du suivi en général ; Pouvoir s’alerter des signes d’HTA ; Pouvoir pratiquer l’automesure de manière adaptée

SEANCE 13 : "Echanges autour de l'activité physique"
- Compétences visées : Prendre conscience de son rapport à l'activité physique ; Pouvoir expliquer l’intérêt d’une APA et régulière ; Identifier celle qui lui convient pour sa santé et selon ses préférences ; Repérer ses propres facteurs de facilitants dans une perspective de changement ou adaptation

SEANCE 14 : "L'activité physique en pratique"
- Compétences visées : expérimenter et ressentir les bénéfices d'une activité physique adaptée ; évaluer et identifier ses capacités et limites ; mettre en place ou reprendre une activité physique adaptée ; Utiliser les ressources autour de soi ; Réassurance et mise en confiance

SEANCE 15 : "Signes d'alerte"
- Compétences visées : Repérer les signes d'alerte des maladies et accidents cardiovasculaires ; Pouvoir s’alerter précocement, en reconnaissant les symptômes ; Connaitre et avoir une conduite à tenir adaptée en cas d’évolution de la maladie

SEANCE 16 : "Initiation au massage cardiaque et présentation de l'association Cœur et Santé"
- Compétences visées : reconnaitre les signes d'un arrêt cardio-respiratoire et pouvoir agir de manière adaptée ; principe de base du massage cardiaque externe ; utilisation d'un défibrillateur ; Identifier une personne en ACR ; Pouvoir alerter ; Ne pas avoir peur de pouvoir pratiquer un massage cardiaque ; Pouvoir utiliser un défibrillateur ; Comprendre la chronologie des actions et pouvoir les mettre en pratique si besoin ; Ressentir le besoin de se former plus profondément avec mise à jour

SEANCE 17 : "Bilan de la démarche éducative"
- Compétences visées : Evaluer son évolution, les changements de comportements et leur impact biologiques et cliniques ; Renforcer et soutenir la mobilisation ; Pouvoir se projeter avec de nouveaux objectifs ou les maintenir ; identifier les difficultés et facteurs favorisants

* Suivi après les séances
- Un suivi éducatif est proposé par le Réseau Diabète et Surpoids 53 sous forme d'ateliers à thèmes

* Coordination
- Temps d'échanges tout au long du programme
- Courrier envoyé au médecin traitant et au spécialiste en début et en fin de programme

* Ethique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient
- Notice d'information remise au patient
- Charte de confidentialité signée par les membres de l'équipe

Equipe ETP :
- Médecin
- IDE tabacologue
- IDE
- Animateur APA

2023

2027

4 ans, de septembre 2023 à août 2027

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients, Aidants

40 à 60 patients par an

Education thérapeutique

Plaquette de présentation du programme

* Auto-évaluation annuelle

* Evaluation quadriennale
- Effets du programme sur les patients
- Effets du programme sur l'équipe
- Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Évolutions du programme
- Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Centre Hospitalier - Unité de prévention cardiovasculaire
33 rue du Haut Rocher - 53000 LAVAL

Communal

Laval

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques