Parcours éducatif des patients diabétiques à Diapason

Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Programme : Education thérapeutique du patient

DIAPASON est un réseau de prévention des complications du diabète en Dordogne. Le diabète étant un problème de santé publique nécessitant un suivi pluridisciplinaire, des professionnels de santé se sont rassemblés en réseau pour pouvoir améliorer la prise en charge des patients diabétiques et leur accès aux soins.

* Objectif général
- Améliorer la prise en charge des patients diabétiques et leur accès aux soins.

* Objectifs opérationnels
- Améliorer les connaissances des patients
- Apprendre à gérer la maladie et à prévenir les complications au quotidien
- Améliorer la qualité de vie

* Un bilan personnalisé d'inclusion
- Faire connaissance.
- Élaboration des objectifs thérapeutique.

* Consultations éducatives individuelles (animées par un médecin, un infirmier, une diététicienne, un podologue)
- Etude des critères personnelles de qualité de vie : enquête alimentaire, répartitions des apports, calcul des rations glucidiques,...
- Élaboration d'un projet éducatif réalisable.

* Ateliers collectifs
- N°1 : Que savoir du diabète ?
Aborder le diabète avec sérénité et apprécier les moyens de se soigner.
- N°2 : Connaître l'équilibre alimentaire et l'appliquer dans son quotidien
- N°3 : Bien acheter, bien cuisiner, bien manger.
- N°4 et 5 : Allier alimentation et vie sociale, manger équilibré en gardant le plaisir et les occasions exceptionnelles (Applications culinaires)
- N°6 : Parcours de marche encadré par un médecin généraliste et une infirmière. Animer par un éducateur sportif.
Constater les bienfaits de l'activité physique sur la glycémie.
Adapter l'activité physique au niveau des participants.
Informer des bénéfices à long terme sur le contrôle du diabète.
- N°7 : Favoriser une meilleure connaissance de soi pour appréhender les contraintes familiales, savoir communiquer, écouter, échanger, transmettre (5 séances)animer par un psychologue.
- N° 8 : Apprendre à s'occuper de ses pieds avec des gestes simples. Animé par un podologue.
- N° 9 : Passage à l'insuline chez le diabétique de type 2.
Informer sur l'évolution naturelle du diabète de type 2.
Aider à faire face avec sérénité au passage à l'insuline.
- N°10 : Relaxation sophrologique (5 séances) animer par un psychologue.
Favoriser l'équilibre glycémique grâce à des techniques de relaxation et de gestion du stress

* Coordination
- Envoie du bilan personnalisé au médecin traitant qui va par la suite recevoir le patient dans le cadre du bilan annuel et fixer avec lui les objectifs patient/médecin à atteindre.
- Suivi téléphonique régulier du patient par les secrétaires de Diapason afin de proposer les prestations les plus adaptées(constitution d'un carnet de soins gratuit et anonyme qui intègre ces éléments).
Ce carnet mentionne toutes les consultations éducatives, individuelles (infirmière, diététicien, podologue) ainsi que les réunions de patients.

Centre hospitalier de Périgueux et de Bergerac, Centre médical du château de Bassy, Centre de rééducation fonctionnelle de Lalande, EHPAD de LANMARY, EHPAD de St Astier, Hôpital local de Domme et de Nontron, professions libérales : infirmiers, podologues, pharmaciens, diététiciens, éducateurs sportifs, psychologues.

2011

2015

4,5 ans

Suivie

Patients

200

Education thérapeutique

Mise à disposition par le réseau de fiches et outils d'éducation (tests de connaissance, utilisation du carnet d'auto-surveillance, fiche répertoriant les principaux thèmes d'éducation).

Auto-évaluation par questionnaire

* Indicateurs quantitatifs
- Taux de participation des patients
- Taux de patients ayant achevé leur programme personnalisé (séances prévues à l’issue du diagnostic éducatif et séance d’évaluation individuelle comprises)
- Nombre de patients sur liste d’attente
- Heures passées par les intervenants
- Nombre de séances individuelles réalisées
- Nombre de séances collectives réalisées
- Taux de patients ayant eu un diagnostic éducatif individuel à l’entrée dans la démarche éducative
- Taux de patients ayant un programme personnalisé écrit
- Taux de patients ayant eu une évaluation individuelle des progrès réalisés à l’issue du programme personnalisé
- Taux de patients dont les compétences ont été atteintes à l’issue du programme/objectifs définis dans le programme personnalisé
- Taux de transmission de documents de synthèse au médecin traitant et autres intervenants dans le parcours de soins.

Médecine de ville - ambulatoire

Départemental, Territorial

Dordogne

Bergeracois, Grand Perigueux, Nord Dordogne, Perigord Noir, Riberacois

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques