Éducation Thérapeutique transversale du patient polypathologique (diabète, MCV, obésité), et /ou présentant des facteurs de risques identifiés, réalisée par des professionnels de santé libéraux en secteur de ville au plus près du domicile

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque, Risques cardiovasculaires, Appareil respiratoire [Pathologie], Asthme, Maladie de la nutrition, Obésité, Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

* Objectif général
- Améliorer la connaissance et les compétences (savoir, savoir-être, savoir-faire) d’une personne sur les facteurs de risque et/ou la(les) pathologie(s) chronique(s) afin de provoquer des prises de conscience en faveur d’un changement de comportement pour améliorer la santé, la qualité de vie et diminuer ainsi les risques de complications et les dépenses de santé.

* Objectifs opérationnels
- Mettre en place 500 parcours d'éducation thérapeutique par an auprès des patients présentant au moins une maladie chronique et/ou au moins un facteur de risque cardiovasculaire.
- Permettre aux usagers atteints d'au moins une pathologie chronique (diabète, pathologies cardiovasculaires dont l’obésité) d'acquérir des connaissances et compétences grâce à l'ETP (règles hygiéno-diététiques, auto-soin, informations médicales) pour provoquer au moins 1 changement de comportement bénéfique à sa santé
- Optimiser l'observation de critères biocliniques par l'usager lui-même (poids, taille, âge, HbA1c, TA, fréquence cardiaque…) afin qu’il prenne conscience de son état de santé et qu’il utilise ses données comme un support de discussion avec son médecin traitant ou son spécialiste.
- Promouvoir l'ETP auprès des professionnels de santé de ville et des acteurs du secteur médico-social en mettant en place des actions de sensibilisation et de formations professionnelles en lien avec l’éducation thérapeutique.
- Créer des liens ville-hôpital opérationnels, qui permettent la mutualisation et la complémentarité de programmes ETP autorisés.

* Mettre en œuvre un programme d’ETP auprès de patients atteints au moins d’une maladie chronique ou à haut risque de le devenir afin de :
* Permettre aux patients atteints de maladies chroniques de devenir acteurs de leur santé grâce à des actions de prévention, d’information sur les risques, complications, évolutions de la maladie chronique, par l’acquisition de connaissances et de compétences spécifiques et par l’induction de changements de comportements (approche motivationnelle largement exploitée).
* Permettre d’évaluer l’impact d’un tel programme sur l'économie de santé en utilisant des critères retenus par la CPAM dans le cadre de la maladie chronique.
* Permettre l'évaluation des programmes d'ETP en faisant référence aux démarches qualités citées dans le décret d’application de la loi HPST (art 84).
* Permettre à toute personne d'accéder à l'ETP (association de patients, personne en situation de précarité) dans les limites fixées par l’autorisation ARS obtenue en 2010.

2010

2015

4,5 ans

Suivie

Patients

Education thérapeutique

* Grille d'entretien individuel * Fiches pédagogiques et conducteurs de séquence éducative (formalisés par un responsable méthodologique et pédagogique au préalable de sa mise en route et remis à jour 1 fois/an * Documents sous forme de livrets remis aux patients à la fin des ateliers

* Affiches dans les cabinets médicaux et paramédicaux ,les pharmacies et dépliants à destination de des professionnels de santé et du grand public.
* Site internet et Mailing,
* Organisation d’une journée «Information et promotion de l’éducation thérapeutique » à destination du grand public
* Participation à des journées en lien avec la prévention et la promotion de la santé

Évaluation annuelle

*Critères de résultats
- acquisition des connaissances et compétences des bénéficiaires
- changement de comportement en lien avec un facteur de risque des bénéficiaires
- amélioration de la santé des bénéficiaires
- satisfaction et ressenti des bénéficiaires

*Critères de processus
- mise en œuvre de l’ETP, participation des bénéficiaires et valorisation du projet
- évaluation coût d'un programme ETP et mobilisation des ressources financières
- promotion de l'ETP par des actions d’information et de formations professionnelles
- implication des professionnels de santé et des partenaires dans l'ETP
- respect du calendrier

Médecine de ville - ambulatoire

Les ateliers sont réalisés dans les locaux de proxisanté

Territorial

Carbon-Blanc, Cenon, Créon, Floirac, Libourne, Lormont

CUB Rive Droite, Libournais

ADDICTIONS - La prise en charge et la prévention des addictions, CARDIOVASCULAIRE - Programme d'actions de réduction des risques cardiovasculaires, DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité