Programme de ville " vivre avec et après un cancer"

Cancers

Cancers

En ambulatoire

Ce programme s’adresse à tous les patients atteints d’un cancer afin de sécuriser et renforcer les informations reçues par le patient à l’hôpital, ainsi qu’aux patients en fin de traitement qui auraient besoin d’accompagnement pour que le retour à domicile permette l’amélioration de sa qualité de vie ainsi que celle de ses proches.
Le cancer est considéré aujourd’hui comme une pathologie chronique, et ce même en l’absence de guérison, les traitements pouvant permettre de stabiliser et contrôler la maladie et les symptômes.
Les patients souffrent quelquefois de plusieurs comorbidités chroniques, et les traitements sont souvent responsables d’effets secondaires, une attention particulière est à apporter aux patients atteints d’un cancer et de diabète, HTA, BPCO, insuffisance
cardiaque...
En fonction du traitement chirurgical reçu, le patient devra également acquérir des compétences d’auto soins afin de gérer par exemple des dispositifs externes (trachéotomie, colostomie ).

-d'améliorer la qualité de vie des patients pour vivre sa maladie de manière sereine et sécurisante. Il suppose l’implication des proches du patient ainsi qu’une mobilisation importante et pertinente des acteurs de terrain de la ville.
A partir du bilan éducatif partagé, il s'agit de proposer aux patients des objectifs pédagogiques lui permettant d'atteindre des compétences d'auto traitement ,d'auto soins et d'auto vigilances dans la prise en charge de sa pathologie:
-de retrouver un bien être dans sa vie quotidienne
-d'apporter un soutien aux aidants.

* critères d'inclusion
Patient adulte atteint d'un cancer, à tout stade de la maladie ou après traitement, Sans limitation d'âge à partir de 18 ans, Adressé par un médecin d'un établissement de santé , par un médecin de ville, par un membre de l'équipe paramédicale, par une association de patients ou d'usagers ou en accès direct à la demande du patient.
Un atelier est dédié aux aidants La participation des aidants aux ateliers patients sera encouragée afin de faciliter l'adhésion du patient au programme.

* BEP
Un bilan éducatif est réalisé en individuel par un professionnel de santé formé à l'ETP. Ce bilan pourra être effectué soit au cabinet du professionnel soit au domicile du patient.
Cet entretien se déroule dans un climat de confiance favorable à l'écoute mutuelle. Le professionnel de santé devra préciser au patient les objectifs de l'entretien et s'assurer qu'il consent à participer au parcours ETP. Lors de cet échange le professionnel recueillera les préoccupations ,les besoins et les capacités du patient.
A l'issue de ce bilan un programme personnalisé sera établi avec le patient avec une proposition d'inscription aux ateliers à prioriser.
La synthèse de ce BEP initial sera envoyé au médecin traitant du patient avec son accord.

* Bilan final
Réalisation d'un BEP à la fin du parcours ETP avec le patient et le même professionnel de santé qui a réalisé le bilan initial. Ce bilan permet d'évaluer les effets du programme sur la qualité de vie du patient en terme de gestion de son alimentation, de vie avec la
maladie (les traitements, gestion de la maladie, identification et la résolution de problèmes, le rapport à soi-même et aux autres)
Une synthèse est réalisée à l'issu de ce bilan qui mettra en avant les acquis.
Suite à la réalisation de cet entretien un courrier sera envoyé au médecin traitant du patient avec son accord.
Le patient peut être orienté vers les ressources présentes sur le territoire (ligue contre le cancer, association des aidants) ou selon la nécessité il pourra bénéficier d'un nouveau cycle.

* Confidentialité
Un dossier informatisé partagé et sécurisé (AZUREZO)
La messagerie est également sécurisée. L'outil informatique répond aux règles RGPD obligatoires .
Le patient signe ou valide par téléphone un consentement éclairé lors de l'inclusion dans le programme.
Le patient est informé à son entrée dans le programme ETP du partage des données entre professionnels de santé du cercle de soin. Les échanges écrits entre soignants se font par messagerie sécurisée mise à disposition par le réseau.
Les soignants ont signé une chartre de bonnes pratiques.

Un partenariat avec une association d'aide aux aidants (association A3) est mis en place permettant un relais/orientation selon les besoins échangés avec les aidants.

* coordination interne
Des réunions pluriannuelles avec l'équipe de coordination et tous les intervenants seront organisées.
Des réunions de travail seront organisées afin de travailler sur les contenus et les thèmes des séances de groupe. Réunions de coordination interne régulières.

* Coordination externe
Le professionnel de santé après avoir conçu avec le patient son programme personnalisé va pouvoir rentrer la synthèse du bilan éducatif partagé dans AZUREZO. Le dossier informatisé permet de compléter les compétences acquises et à acquérir au fur et à mesure des ateliers et des séances. Le médecin traitant sera informé, avec l'accord du patient, par l'envoi d'un courrier contenant le bilan éducatif partagé initial et le bilan éducatif final.

2024

2028

déclaration ARS décembre 2024 et reconduction annuelle

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Aidants

Estimation : la file active à 50 patients la première année de mise en place

Education pour la santé, Education thérapeutique

* l’évaluation annuelle du programme
Une auto évaluation annuelle sera faite selon les critères de l'HAS. Elle sera réalisé à la date anniversaire d'autorisation délivrée par l'ARS .Cette autoévaluation permet de suivre la mise en œuvre du programme (activité globale et déroulement du programme)et de
mener si cela est nécessaire des actions d'amélioration .
La première année les éléments évalués porteront sur des indicateurs suivants :
-le nombre de patient inclus dans le programme
-le profil des patients (âge, sexe, code postal )
-Le nombre de séance ETP réalisé
-Le type de séances( BEP, atelier individuel, collectif, séance de fin de programme)
-Le taux de participation aux séances collectives ou individuelles

* l’évaluation quadriennale du programme
L'évaluation quadriennale consiste à faire le bilan des 4 années de mise en œuvre du programme :
-L'évaluation des effets du programme sur les patients
-L'évaluation des effets sur le fonctionnement de l'équipe ETP
-L'intégration du programme dans l'offre de soins locale
-L'évolution du programme éducatif (mise en place de nouveaux parcours )
-Les perspectives à donner au programme

Centre de soins, établissement de santé

MAISON DE QUARTIER DU CENTRE VILLE
14 AV JEANNE D’ARC 13400 AUBAGNE

Maison des Associations
7 Pl. Evariste Gras, 13600 La Ciotat

Territorial

Aubagne, La Ciotat