Entretiens individuels pour le sevrage du tabac
2024
Porteur de l'action : CPTS DES PORTES DU LAURAGAIS
, 31320 Castanet-Tolosan
Date de début : 01 octobre 2024
Date de fin : 30 novembre 2024
Type d'action : Consultation individuelle ou collective pour le sevrage tabagique
Public : Tout public, Salariés et agents , Parents, Patients, Personnes handicapées, Habitants, Etudiants, apprentis, Chômeurs, Personnes en insertion professionnelle, Personnes en difficulté socio-économique, Homme, Femme
Age du public : Adolescents (13-18 ans), Jeunes 19-25 ans, Adultes 26-55 ans
Public précision
Ex fumeurs ou rechutes fumeurs 2022 2023 et patients des cabinets médicaux ou paramédicaux du territoire de la CPTS des portes du Lauragais
Age du public : Adolescents (13-18 ans), Jeunes 19-25 ans, Adultes 26-55 ans
Nom du lieu de l'action :
CASTANET (CPTS DES PORTES DU LAUARAGAIS)
Type de lieu :
Association du secteur de la santé (IREPS, CoDES, CRES, Tabac, autres addictions, cancer, réseau de professionnels de santé…)
Commune
Castanet-Tolosan
Niveau géographique
Communal
Niveau départemental
Haute-Garonne
Type de lieu précision
Bureau de la CPTS DES PORTES DU LAUARAGAIS
Objectifs de l'action
Susciter l'intérêt ou l'inscription à l'opération (stand d'information sur l'opération et ses outils, affichage, inviter les fumer à s'inscrire sur le site ou appli TIS...), Informer sur le tabagisme et le sevrage tabagique, Accompagner l'arrêt (consultation d'arrêt du tabac, remise d'un starter de 7 jours de TSN, atelier collectif etc.), Créer de l'engagement collectif (défi sportif, manifestation culturelle, concert, animation d’équipe, etc.)
Description
Entretiens individuels 01/10/2024 au 30/11/2024
Fiche des entretiens individuels
IDENTITÉ DU PROFESSIONNEL DE SANTE
NOM :
PRÉNOM :
DATES CS :
N° invitation :
Adressé par :
N° DOSSIER MST 2024 :
NOM DU MG
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES
Nom
Prénom
Sexe
F M
Date de naissance
Age
Téléphone
Mail
Commune de résidence
Profession
Mutuelle
Oui Non
Si non, comment pensez-vous payer vos patchs
ALD
Oui Non
Si oui, pourquoi ?
Nom de la pharmacie et commune
INFORMATIONS MEDICALES
ATCD
Médicaux psy
Allergie
Médicaux
Familiaux
ALERTE
TTT par famille
Poids : Taille : TA : Pouls :
Questionnaire BPCO
Toussez vous souvent (tous les jours) ?
Avez-vous une toux grasse ou qui ramène des crachats ?
Etes-vous plus facilement essoufflé(e) que les personnes de votre âge ?
Avez-vous plus de 40 ans ?
Si 2 réponses OUI peuvent déjà constituer un signe d’alarme /4
HABITUDES DE VIE
Sommeil
Alimentation
Gestion du stress
Activité physique/loisirs
MISE EN ŒUVRE DE LA PRISE EN CHARGE SEVRAGE
Nombre de cigarettes maximum
A quelle heure est votre 1ère cigarette ?
Est-ce que vous fumez quand vous êtes malade ? (Ne pas tirer fort sur vos cg*)
ALERTE
Type de cigarettes
tabac roulé cigare pipe E-cg
Autre :
Co-addiction
Cannabis
Alcool
Autre
Tabagisme : Entourage/lieu de vie
EVÈNEMENTS IMPORTANTS
NAISSANCE 2024
Taux test CO Heure du test Nb de cigarettes fumées avant le test
OBJECTIFS DU PATIENT
J aime fumer pourquoi ? je n'aime pas fumer pourquoi ? mes craintes à l arrêt du tabac ? mes motivations/attentes
Motivation (0 à 10)
Sentiment d’efficacité (0 à 10)
Objectif ou intention au niveau du sevrage
J’ai conseillé un RDV chez le médecin pour un bilan plus complet
Oui Non
Si oui, pourquoi ?
PRESCRIPTION TSN
Dosage à J0 :
Date J0 :
SUIVI TELEPHONIQUE
Date 1er appel :
Remarques :
Fiche des entretiens individuels
IDENTITÉ DU PROFESSIONNEL DE SANTE
NOM :
PRÉNOM :
DATES CS :
N° invitation :
Adressé par :
N° DOSSIER MST 2024 :
NOM DU MG
INFORMATIONS ADMINISTRATIVES
Nom
Prénom
Sexe
F M
Date de naissance
Age
Téléphone
Commune de résidence
Profession
Mutuelle
Oui Non
Si non, comment pensez-vous payer vos patchs
ALD
Oui Non
Si oui, pourquoi ?
Nom de la pharmacie et commune
INFORMATIONS MEDICALES
ATCD
Médicaux psy
Allergie
Médicaux
Familiaux
ALERTE
TTT par famille
Poids : Taille : TA : Pouls :
Questionnaire BPCO
Toussez vous souvent (tous les jours) ?
Avez-vous une toux grasse ou qui ramène des crachats ?
Etes-vous plus facilement essoufflé(e) que les personnes de votre âge ?
Avez-vous plus de 40 ans ?
Si 2 réponses OUI peuvent déjà constituer un signe d’alarme /4
HABITUDES DE VIE
Sommeil
Alimentation
Gestion du stress
Activité physique/loisirs
MISE EN ŒUVRE DE LA PRISE EN CHARGE SEVRAGE
Nombre de cigarettes maximum
A quelle heure est votre 1ère cigarette ?
Est-ce que vous fumez quand vous êtes malade ? (Ne pas tirer fort sur vos cg*)
ALERTE
Type de cigarettes
tabac roulé cigare pipe E-cg
Autre :
Co-addiction
Cannabis
Alcool
Autre
Tabagisme : Entourage/lieu de vie
EVÈNEMENTS IMPORTANTS
NAISSANCE 2024
Taux test CO Heure du test Nb de cigarettes fumées avant le test
OBJECTIFS DU PATIENT
J aime fumer pourquoi ? je n'aime pas fumer pourquoi ? mes craintes à l arrêt du tabac ? mes motivations/attentes
Motivation (0 à 10)
Sentiment d’efficacité (0 à 10)
Objectif ou intention au niveau du sevrage
J’ai conseillé un RDV chez le médecin pour un bilan plus complet
Oui Non
Si oui, pourquoi ?
PRESCRIPTION TSN
Dosage à J0 :
Date J0 :
SUIVI TELEPHONIQUE
Date 1er appel :
Remarques :
Outil et support utilisé
CO testeur (test de monoxyde de carbone), Test de Fagerström, Test de Horn, Prescription de substituts nicotiniques, Remise de substituts nicotiniques
Caisse de rattachement (CPAM, CGSS)
311-CPAM Toulouse
Action / Projet intégralement réalisé
Oui
Nombre estimé de fumeurs recrutés pour le Mois sans tabac
50
Nombre estimé de personnes sensibilisées
25
Nombre d’emails envoyés
100
Nombre de sms
200
Nombre de messages vocaux
30
Nombre de personnes réellement venues
140
Nombre de bénéficiaires de TSN
140
Une prise en charge ou un relai des fumeurs ont-ils été proposés après Mois sans tabac
Oui
Précisez la nature de la prise en charge ou du relai proposés
Orientation vers le médecin traitant
Nombre de consultations réalisées
140