Quand l'Hopital rime avec psycho-social - Prise en charge globale des personnes précaires vivant avec le Diabète de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Programme 5 : Personnes atteintes de maladies chroniques
• Objectif : 1. Eviter l’apparition de complications des maladies chroniques ou les réduire

Le diabète de type 2 est l'une des conséquences métaboliques de l'obésité viscérale. Ces 2 pathologies évoluent parallèlement de manière pandémique, constituant un véritable fléau de santé publique.
Nombre de ces patients sont en situation de précarité et n'ont donc pas spontanément recours à une offre de soins adéquate, qu'elle soit libérale ou hospitalière, dans l'optique d'une prise en charge efficace et coordonnée.

* Objectifs du plan d'action "Personnes atteintes de maladies chroniques"
- Objectif général 1 : Eviter l’apparition de complications des maladies chroniques ou les réduire
- Objectif opérationnel 1E : Optimiser le parcours de soins des personnes en situation de vulnérabilité en prenant le diabète de type 2 comme pathologie traceuse

* Objectifs opérationnels
- Elaborer et valider une grille de repérage des patients diabétiques en situation de vulnérabilité
- Sensibiliser et motiver les MG à repérer les patients diabétiques en situation de précarité et les orienter vers un parcours de prise en charge spécifique
- Proposer et mettre en place une offre de soins structurée/parcours patient
- Evaluer l’offre de soins
- Proposer à titre de suivi dans le PPI une consultation diététique spécialisée Maghreb par diet du CHITS avant relais sur terrain
- Proposer à titre de suivi dans le PPI les sessions d’ETP labellisées du service d’endocrinologie
- Proposer à titre de suivi dans le PPI des consultations d’endocrino spécialisées maghreb avec habitantes relais
- Proposer à titre de suivi dans le PPI des consutations diététiques sur le terrain
- Proposer à titre de suivi dans le PPI une activité physique adaptée
- Proposer à titre de suivi dans le PPI une prise en charge IDE

* Grille de repérage des patients diabétiques en situation de vulnérabilité
- Réunions de concertations de professionnels experts (Habitantes relais, endocrinologue, cadre, service santé de la mairie de la Seyne) afin de colliger les critères de vulnérabilité et les facteurs impactant la prise en charge médico-psycho-sociale
- Identification des intervenants experts (externes et internes au CHITS)
- Définition du parcours de soins et PPI
- Réunion de validation, en soirée avec les médecins généralistes MG

* Sensibilisation MG
- Réunion en soirée des MG La Seyne et Toulon pour diffusion de l'information / sensibilisation
- Diffusion plus large de la grille avec notice explicative par courrier ou mail

* Offre de soins structurée, suivie et évaluée
- Bilan initial du patient fourni par le MG (grille de repérage)
- RCP avec personnel du CHITS + MG
- Fiche de RCP éditée et envoyée aux MG
- Réunion de synthèse avec équipe RCP (5)
- Evaluation des freins et des leviers avec l’équipe de la RCP
- CR fourni aux MG

* Consultation diététique spécialisée Maghreb
- Atelier pratique de groupe avec outils d’éducation spécifiques Maghreb (aliments factices, jeux conçus par le service, CD/DVD en langues étrangères)

* Sessions d’ETP labellisées du service d’endocrinologie
- ObSession (pris en charge de l’obésité)
- Diabète de type 2 ambulatoire
- Avec version « Maghreb » possible

* Consultations d’endocrino spécialisées maghreb avec habitantes relais
- Consultations longues, accompagnées d’interprètes (habitantes relais) pour patients précaires ou en rupture de soins

* Consutations diététiques de terrain
- Stagiaires diététiciennes 2e année BTS, formées par diététicienne référente Maghreb du service d’endocrino, encadrées par habitantes relais (et diététicienne référente 1 fois sur chaque territoire en CUCS de La Seyne et Toulon, soit 5)

* Activité physique adaptée
- La Seyne : éducateurs sportifs de la mairie, étudiant STAPS de Nice en stage rémunéré, Fédération EPMM Diabetaction
- Toulon : Service des sports, étudiant STAPS de Nice en stage rémunéré, Fédération EPMM Diabetaction

* Prise en charge IDE
- IDE libérales formées à l’éducation à la santé et l’ETP souhaitant travailler en relais du service d’endocrinologie
- Groupes de patients pour consolidation de l’éducation

ARS PACA, mairie de la Seyne et Toulon, EPMM Sport pour Tous, professionnels de santé libéraux

2012

2013

12 mois à partir de septembre 2012

Suivie

Professionnels de santé, Patients, Personnes en difficulté socio-économique

Communication, information, sensibilisation, Education pour la santé, Travail en réseau, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Prise en charge sociale, Prise en charge médicale, Education thérapeutique, Accueil, écoute, orientation

* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de médecins généralistes sensibilisés
- Nombre de médecins généralistes utilisant une grille de repérage
- Nombre de patients repérés
- Nombre de médecins généralistes ayant modifié de ce fait leur pratique pour ces personnes
- Nombre de réunions territoriales de professionnels de santé
- Nombre d’espaces opérationnels de proximité sur lesquels les parcours sont définis
- Nombre de patients bénéficiant d’un parcours de soins structuré (RCP, ETP, relais terrain...)
- Nombre et type de coopérations entre professionnels de santé instaurées
- Nombre de patients ayant bénéficié d’une assistance
- Proportion de patients dont le suivi se rapproche de celui préconisé par les référentiels de bonne pratique
- Nombre de personnes par ateliers (diététique,APS, psychosocial)
- Nombre de suivis par IDE libérales

* Indicateurs qualitatifs
- Territoires couverts par un système d’assistance et de suivi personnalisé
- Compétences acquises
- Satisfaction des patients

Centre de soins, établissement de santé, Local d’association

Hôpital Sainte Musse, Hôpital George Sand, Associations des quartiers CUCS de Toulon et La Seyne (Femmes dans la Cité », Espace Solidarités, Restaurant associatif Le 90, Espace Beaucaire, Restaurant associatif Le Petit Prince, autres locaux associatifs)

Territorial

Toulon, La Seyne-sur-Mer

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, OBESITE - Plan Obésité