Education thérapeutique du patient diabétique de type 2 en ambulatoire

Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète est une maladie chronique peu symptomatique pendant de longues années, aux complications redoutables.
Dans la population française métropolitaine, la prévalence du diabète traité a progressé de 2.6% à 4.4% en dix ans, bien au delà des prévisions des experts les plus pessimistes. A l'horizon 2011, le nombre de diabétiques de type 2 devrait atteindre 2.8 millions, soit une prévalence d'environ 4.5%. Cette croissance est liée à l'augmentation de l'obésité et de la sédentarité dans nos populations vieillissantes, ainsi qu'à l'amélioration du dépistage.
Dans le Var, la prévalence standardisée du diabète est intermédiaire, avoisinant les 3.84%. Il faut cependant tenir compte de l'importance des populations immigrées, dont l'éducation s'avère complexe en raison d'obstacles culturels et linguistiques. L'hôpital George Sand jouxte 2 ZUS (zone urbaine sensible) abritant une population majoritairement d'origine maghrébine. En 2009, le service d'endocrinologie a accueilli 37.8% de patients d'origine maghrébine.

* Objectif général
Développer chez les patients diabétiques de type 2, les connaissances sur le diabète et les compétences d'auto-soins et personnelles, afin de les aider à prendre soin d'eux-mêmes et ainsi améliorer leur bien-être et leur qualité de vie

* Objectifs spécifiques
- Développer les connaissances relatives à la maladie, à ses facteurs de risque, son étiopathogénie, à l’intérêt de sa surveillance (notamment l’auto-surveillance glycémique), aux objectifs sécuritaires, aux complications et à son traitement, y compris non médicamenteux
- Accroître la compétence d’autodiagnostic, la maîtrise des gestes techniques d’auto surveillance et d’auto traitement, et par conséquent les capacités d’autogestion d’une crise, et d’auto adaptation à une modification des conditions de vie
- Lutter activement contre la sédentarité
- Améliorer les pratiques alimentaires
- Développer l’intelligibilité de soi et de sa maladie, ainsi que l’ancrage dans la vie réelle ; augmenter la littératie en santé chez les patients diabétiques pour les aider à développer des compétences d’adaptation
- Développer les compétences psychosociales à travers la gestion des émotions, le développement de la confiance en soi et du sentiment d’efficacité personnel dans la gestion de sa pathologie
- Améliorer les interactions avec les professionnels de santé concernés
- Mettre en lien les patients avec les associations de patients

* Objectifs opérationnels
- Connaître les principaux mécanismes physiopathologiques du diabète de type 2 et son évolution
- Comprendre la notion d'équilibre alimentaire et repérer les erreurs alimentaires
- Connaître les aliments glucidiques et produits allégés
- Comprendre et formuler la différence entre activité physique et sport
- Connaître et citer les effets de l'activité physique sur les paramètres métaboliques et cardio-vasculaires
- Travailler les freins et leviers à l’activité physique
- Être capable de quantifier son temps d'activité physique journalier et de l'adapter aux recommandations
- Comprendre et pratiquer l'auto surveillance glycémique/l'injection d'insuline/recherche d’acétone
- Connaître, comprendre et gérer son traitement
- Connaître les examens et les soins préventifs (prévention primaire et secondaire) à apporter à ses pieds
- Connaître l'hémoglobine glyquée et sa valeur cible, les valeurs normales de la glycémie à jeun et post prandiale, les paramètres biologiques autres, les données morphologiques (IMC, tour de taille, masse grasse/masse maigre)
- Savoir reconnaître, comprendre et gérer les hypo et hyper glycémies, l’acétonurie
- Être capable d'ajuster son traitement à l'activité physique
- Gérer les situations exceptionnelles (restaurant...)
- Être capable d'adapter la prise en charge de sa pathologie à son quotidien et aux situations inhabituelles et stressantes
- Connaître, comprendre le mécanisme, dépister, éviter puis gérer les différentes complications du diabète
- Vivre son diabète au quotidien : savoir prendre des décisions, avoir une pensée critique, savoir communiquer efficacement, être habile dans les relations interpersonnelles, avoir conscience de soi, avoir de l'empathie pour les autres, savoir gérer son stress, savoir gérer ses émotions.
- Intégrer l’entourage dans la prise en charge du diabétique
- Développer de meilleures relations avec les professionnels de santés

* Inclusion du patient
- Tout patient quelque soit le stade de la maladie (insulino ou non insulino-requérant) avec ou sans complications
- En accès direct ou adressé par un professionnel de santé ou une structure partenaire
- Participation possible des proches ou de l'entourage

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel par équipe pluridisciplinaire (infirmière, aide-soignante, diététicienne, psychologue)
- Durée : 1h et 30 min
- Évaluation des volets médicaux, psycho-sociaux, connaissance et gestion technique de la maladie, activité physique adaptée, diététique.
- Définition des besoins éducatifs du patient

* Déroulement du programme
- Séances individuelles : prise en charge individuelle
- Séances collectives d’une durée de 1h à 1h30, accueillant 8 patients et réparties sur 2 journées non consécutives organisées en milieu hospitalier
- Maximum 8 patients par atelier collectif
- Temps de présentation et de repas partagés
-1 entretien psychologique individuel pour les patients dépistés à risque lors du diagnostic éducatif

*ATELIER 1 : Histoire de la maladie
- Séance individuelle
- Animé par un infirmière, un diététicien, un psychologue, un aide soignant
- Durée 1 heure
- Compétences visées : mieux connaître sa maladie, ses causes, son dépistage, son suivi, ses complications en facilitant l’expression du vécu du diabète, les connaissances du patient, leurs croyances, représentations et craintes

*ATELIER 2 : Autosurveillance glycémie et technique d'injection d'insuline
- Séance individuelle et collective
- Animé par un infirmier
- Compétences visées :
. Pratiquer l’auto surveillance glycémique et la recherche d’acétone
. Connaître les valeurs cibles de la glycémie et les notions d'hyper et d'hypoglycémie ainsi que l’Hb A1c et leur intérêt
. Connaître la conduite à tenir en cas d'hyper / hypo glycémie
. Maîtriser l’injection d’insuline

*ATELIER 3 : Comprendre son diabète
- Séance collective
- Animé par un médecin
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Mieux connaître sa maladie, ses causes, son dépistage, son évolution, son suivi, ses complications en facilitant l’expression du vécu du diabète, les connaissances du patient, leurs croyances, représentations et craintes
. Connaître la physiopathologie de l'activité physique

*ATELIER 4 : Présentation et échanges verbaux
- Séance collective
- Animé par un infirmier, un diététicien, un aide soignant
- Durée 1 heure
- Compétences visées : verbaliser son vécu vis-à-vis de l'alimentation

*ATELIER 5 : Pied diabétique
- Séance collective
- Animé par un podologue et un aide soignant
- Durée 1h15
- Compétences visées :
. Prendre conscience de l’attention nécessaire à porter aux pieds
. Développer ses connaissances et savoir-faire de la surveillance et de la prévention des complications (neuropathie)
. Connaître les situations à risque
. Savoir faire un examen du pied
. Reconnaître les objets nuisibles
. Savoir choisir ses chaussures et son matériel de soin ; prévention secondaire et décharge

*ATELIER 6 : Activité physique
- Séance collective
- Animé par un animateur STAPS Activité physique adaptée
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Prendre conscience du bénéfice de l’activité physique dans le diabète et en améliorer le niveau au quotidien
. Evaluer la quantité d’activité physique du patient
. Adapter son traitement à l’activité physique

*ATELIER 7 : Cuisine thérapeutique
- Séance collective
- Animé par un diététicien
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Composer des menus équilibrés
. Détecter sucres, sel et graisses cachés dans les produits manufacturés
. Faire les courses en tenant compte des éléments pré-cités
. Mettre en oeuvre de nouveaux savoir-faire culinaires
. S’adapter à des circonstances particulières

*ATELIER 8 : Repas thérapeutique
- Séance collective
- Animé par un diététicien
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Composer des menus équilibrés
. Détecter sucres, sel et graisses cachés dans les produits manufacturés
. Faire les courses en tenant compte des éléments pré-cités
. Mettre en oeuvre de nouveaux savoir-faire culinaires
. S’adapter à des circonstances particulières

*ATELIER 9 : Evaluation - mise en place des objectifs
- Séance collective
- Animé par un infirmier, un diététicien, un psychologue, une aide soignante
- Durée 1 heure
- Compétences visées : formuler des objectifs concrets, précis et réalisables en adéquation avec son de mode vie

*ATELIER 10 : Comment je vis mon diabète
- Séance individuelle
- Animé par un psychologue
- Durée 1 heure
- Compétences visées : identifier les émotions en lien à son diabète et utiliser des outils de gestion du stress

*ATELIER 11 : Les traitements du diabète
- Séance collective
- Animé par un pharmacien
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Identifier ses médicaments pour le diabète
. Prendre ses médicaments et y donner un sens
. Savoir faire face à des situations particulières (activité sportive, opération chirurgicale…)
. Connaître les modalités de prise, les effets secondaires, la conduite à tenir en cas d’oubli

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation des compétences acquises à la fin de chaque journée et évaluation du programme
- Modalités de suivi éducatif :
. IDEA : ateliers collectifs de suivi psychologique, diététique, somatothérapie, relaxation, conseillère en image, art thérapie
. Entretiens individuels à la demande ; lien avec le MT
. APASSPORT : Activité Physique Adaptée

* Coordination
- Dossier éducation du patient sous forme de pochette colligeant l'ensemble des documents patients et soignants : Contrat Patient soignant, Programme session, Fiche de présentation individuelle, Anamnèse, Questionnaire habitudes de vie alimentaire, Questionnaire d’évaluation sur l’activité physique, Fiche Evaluation des connaissances sur l’auto surveillance, Fiche Evaluation des connaissances sur l’injection d’insuline, Programme des examens réguliers, Fiche Comprendre son diabète (Vrai/Faux), Fiche Bilan Educatif Partagé, Fiche micro-objectifs, Fiche d’évaluation des acquis, Questionnaire de satisfaction,
-Réunions semestrielles de concertation et planification des sessions (Médecin coordonnateur, Psychologue, CSS Diététiciennes, CS Service d’Endocrinologie)
- Réunions UTEP de concertation en vue du transfert du programme en ville (membres de
l’UTEP)
- Réunion d’évaluation du programme conviant l’ensemble des intervenants en Octobre
2022 (11 participants)
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme
- Formations proposées régulièrement aux professionnels de santé
- Les patients sont invités à consulter leur médecin traitant pour expliquer le programme et discuter ensemble des objectifs définis lors du diagnostic éducatif

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Recueil du consentement du patient par une charte définissant les règles de confidentialité

ARS PACA, professionnels de santé du service (médecin, infirmière, diététicienne, aides soignantes, psychologues)

2022

2026

4 ans, décembre 2022 à décembre 2026

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Jeu Trivial poursuite du diabétique ; Jeu des complications ; Photo expression ; Aliments factices ; Jeu de rôle au repas au restos entre amis Lilly ; Valisette Atelier médicament diabète, Jeux, trousse du pied diabétique, tableau, bouillote, bougie

Photo-expression, paper-board, ordinateur, vidéoprojecteur, aliments factices, manuel de photos de portions, appareil d'auto-surveillance glycémique, stylos à insuline, podomètre

AUTO ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
* Effets du programme sur l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolutions du programme
* Perspectives

Centre de soins, établissement de santé

Service d'endocrinologie et des maladies métaboliques - Hôpital George Sand - La Seyne sur Mer

Territorial

La Seyne-sur-Mer

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques