Education thérapeutique pour le patient diabétique de type 2 et / ou coronarien - Programme arrêté le 16 décembre 2014

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

L'association constate qu'un nombre important de patients diabétiques et / ou coronariens et de patients atteints de pathologies cardio-vasculaires ont des difficultés dans la connaissance et la gestion de leur maladie ainsi que dans l'observance de leur traitement et ont un fort sentiment d'isolement.
Cette population est vieillissante, à fort pourcentage de surpoids, obésité et diabète de type 2 dont la prévalence est de 5 % (données CPAM du Var).
Il n'y a plus de réseau de prise en charge des personnes diabétiques de type 2 dans ce secteur, d'autre part isolé géographiquement.
Le public contactant l'association est essentiellement précaire ou à revenu modeste, il n'est pas en capacité économique d'un suivi spécialisé en libéral. Les médecins généralistes n'ont pas assez de temps pour assurer ce suivi et adressent leurs patients à ART ET SI.
La majorité des personnes vues ne mangent pas équilibré et pratiquent peu ou pas d'activité physique.

* Visée
- Diminuer les hospitalisations, les recours aux urgences hospitalières, les consultations non programmées et abusives
- Diminuer les complications liées à la pathologie
- Diminuer l'absentéisme professionnel
- Augmenter la qualité de vie du patient

* Objectifs général
- Aider les patients diabétiques de type 2 et/ou coronariens à être acteurs de leur santé

* Objectifs opérationnels
- Permettre aux patients de travailler sur leurs représentations de la pathologie et acquérir des connaissance sur leur pathologie
- Permettre aux patients de savoir équilibrer leur alimentation
- Permettre aux patients de bouger plus et mieux savoir gérer leur stress
- Permettre aux patients de comprendre comment modifier leurs comportements
- Développer les connaissances des patients et prévenir les complications liées aux pathologies

* Processus
- Activation du partenariat avec les professionnels de santé et les Centres Communaux d'Action Sociale de Bormes, La Londe, Le Lavandou
- Visite de tous les médecins généralistes et pharmaciens de Bormes, La Londe, Le Lavandou pour mobilisation
- Diagnostic éducatif établi entre la coordinatrice et le patient au cours d'une séance préparatoire avant les ateliers, il permet d'arrêter des objectifs personnels pour chaque séance

* Ateliers
- Atelier 1 : Connaissances de la pathologie, analyse de son ressenti par le patient, travail sur les représentations, analyse des objectifs éducatifs
- Atelier 2 : Cuisine
- atelier 3 : Activité physique, gestion du stress, sensibilisation à des mouvements de gymnastique faciles à reproduire chez soi et sophrologie
- Atelier 4 : Comment modifier les comportements, mise en situation, travail sur la confiance en soi et l'estime de soi, travail sur l'observance, l'auto-surveillance glycémique
- Atelier 5 : Connaissance, repérage et gestion des complications liées aux pathologies diabétique et cardiaque, soin du pied, possibilités de soins chez un podologue

* Coordination et déontologie des professionnels de santé
- Coopération avec les médecins généralistes et pharmaciens de Bormes, La Londe, Le Lavandou (une réunion d'information / sensibilisation par an + visites)
- Transmission des diagnostics éducatifs et des fiches de liaison aux médecins référents des patients
- Action d'accompagnement pour le repérage des patients
- Dossier ETP informatique et papier transmis uniquement aux médecins référents
- Réunions d'organisation et participation des intervenants au montage du programme
- Information des intervenants concernant leurs dates et lieu d'intervention
- Présence de la coordinatrice à tous les ateliers
- Charte du patient garantissant la confidentialité du dossier et engageant sa participation à tous les ateliers signée à l'introduction du patient aux ateliers

ARS PACA, professionnels de l'équipe d'éducation (nutritionniste comportementaliste, médecins généralistes, pédicure podologue, psychologue clinicienne, sophrologue / animatrice sportive, professionnels de santé de Bormes, La Londe, Le Lavandou, médecins généralistes et pharmaciens de Bormes, La Londe, Le Lavandou, Maison du diabète, Centres Communaux d'Action Sociale de Bormes, La Londe, Le Lavandou

2010

2010

4 ans (pas de renouvellement)

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Patients, Aidants

40 patients par an

Coordination locale, Travail en réseau, Education thérapeutique

Dossier ETP informatique et papier, Contrat d'adhésion et d'objectifs thérapeutiques

Cartes conceptuelles, matériel pour l'activité physique (cerceaux, haltères souples, ballons ...), carnet d'auto-surveillance glycémique, diaporama, livrets de la fédération française de cardiologie

Affiches et flyers à l'attention des patients, articles dans Var Matin

* Evaluation à un an
- Nombre de participants par atelier
- Nombre d'ateliers suivis par les patients
- Nombre de personnes réintroduites en ETP
- Evolution des connaissances des patients
- Suivi des résultats biologiques au départ, à 3 mois, 6 mois, 9 mois et 1 an (HbA1C, LDL, IMC, HTA, hospitalisation ...)
- Organisation et montage des actions en partenariat avec les intervenants
- Contacts avec les professionnels de santé locaux et les partenaires CCAS
- Information des médecins traitants concernant la prise en charge de leurs patients
- Satisfaction des patients
- Satisfaction des médecins

* Evaluation à 4 ans (fin de programme)
- Comparatifs des évaluations annuelles
- Contact des patients intégrés tous les ans pour suivi d'évolution

Au Lavandou : salle de la Désirade
A La Londes les Maures : salle du CCAS
A Bormes les Mimosas : salle de Bormisport

Départemental, Territorial

Le Lavandou

Var

Toulon-Hyères

MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques