Accompagnement des patients volontaires dans un programme d’éducation thérapeutique individualisé - Patients SISA atteints de diabète de type II

Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

L’article 84 de la loi Hôpital, Patients, Santé Territoire (HPST) vise à favoriser la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique du patient dans une logique de qualité.
Conformément à l’article 84 de la loi HPST, aucun contact direct entre le malade et son entourage et une entreprise se livrant à l’exploitation d’un médicament ou une personne responsable de la mise sur le marché d’un dispositif médical ne sera autorisé.
Le Schéma régional de prévention et plus récemment la stratégie nationale de santé intègrent le développement de l’éducation thérapeutique en ambulatoire, sur des pathologies prioritaires et sur certains territoires déficitaires.
L’information seule ne suffit pas à aider les patients à gérer leur maladie au quotidien et n’équivaut pas à une éducation thérapeutique de conception souple, étroitement liée à l’acte de soin et intégrée à la pratique des professionnels de premiers recours de la SISA. Elle s’adresse à toute personne ayant une maladie chronique et pourra être proposée au patient dès l’annonce du diagnostic de la maladie ou à tout autre moment de la maladie quel que soit le stade et l’évolution. Cependant, pour des raisons d’organisation et de gestion du temps des professionnels de santé, un ciblage des bénéficiaires qui en ont le plus besoin pourra éventuellement être effectué par les soignants. Cette offre concerne également l’entourage si le patient souhaite l’impliquer dans la gestion de sa maladie.

* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients atteint de diabète de type 2 sous anti-diabétiques oraux

* Objectif opérationnel
- Mettre en place un programme d'éducation thérapeutique en ambulatoire pour des patients présentant un diabète de type 2 dans les communes de Plan-de-la-Tour et Cogolin
- Accompagner les patients (et leur entourage) pour l’acquisition ou le maintien des compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur quotidien avec le diabète de type 2

* Inclusion dans le programme
- Patients atteints de Diabète de type II et sous Anti Diabétiques Oraux
- Résidant dans le territoire de la commune du Plan de la Tour, Cogolin, et excluant les zones littorales
- Via le médecin traitant

* Diagnostic éducatif
- Durée 1 heure
- Réalisé selon un "guide d'entretien du diagnostic éducatif"
- Par un professionnel de santé formé en ETP (Médecin, Pharmacien ou Infirmière)
- Évaluation des acquis et des besoins

* Déroulement du programme
- Suite à la séance de diagnostic éducatif, organisation du parcours éducatif en fonction de la vie, des objectifs et du rythme d'apprentissage
- 7 séances proposées aux patients, sur un cycle de 6 mois

* Description des ateliers
- Comprendre le diabète, son traitement, son suivi
. Séquence éducation de groupe (10 patients maximum)
. Durée : 1 heure 30 min par Médecins et Pharmaciens

- L'équilibre alimentaire
. Séquence éducation de groupe (10 personnes maximum)
. Durée 2 heures par Diététicienne et Pharmacien ou Infirmière

- Manger de manière équilibrée
. Repérage des aliments sucrés et gras, élaboration de repas équilibrés, apprentissage de la cuisine avec moins de graisses, choix d'un plat dans une carte de restaurant

- L'activité physique
. Séquence éducation de groupe (10 personnes maximum) : proposée à la fois sous forme d'une marche avec des pauses éducatives pour les patients volontaires et dans une salle de réunion pour les autres patients
. Durée 2 heures par Médecins-Pharmaciens-Infirmières
. Participation éventuelle de professionnels du sport

- L'autosurveillance glycémique
. Séquence d'éducation de groupe ( 10 personnes maximum) réalisée le temps d'une marche pour les patients volontaires, ou séquence individuelle pour les patients éprouvant le besoin d'un temps d'échange personnel sur leur diabète
. Durée 45 min à 2h pour la marche par Infirmières, accompagnées des médecins et pharmaciens pour la marche

- Les hypoglycémies
. Séquence éducation de groupe (10 patients maximum) ou séquence individuelle
. Durée 1 h par Médecins, Pharmaciens, Infirmières

- L'hyperglycémie
. Séquence éducation de groupe (10 patients maximum) ou séquence individuelle
. Durée 1h par Médecins, Pharmaciens, Infirmières

- Le pied diabétique
. Séquence éducation de groupe ( 10 patients maximum) ou séquence individuelle
. Durée 1h par Podologue et Infirmière ou Pharmacien

* Évaluation et suivi
- Mise en place d'une évaluation médico-économique permanente des prises en charge (retours issus du système d'information partagé)
- Une séance de suivi annuel systématique proposée aux patients
- Évaluation individuelle des compétences à la fin de chaque offre d’éducation
- Évaluation des connaissances sur chacun des objectifs à acquérir au cours de la séance
- Cahier d'observation par patient (CRF-Case Report Form) renseigné par chacun des membres participant au programme d'ETP : indicateurs cliniques, économiques et d'activité du patient dans le programme
- Tableau de suivi de la prise en charge patient SISA
- Évaluation du programme à un an et à quatre ans intégrant des indicateurs quantitatifs et qualitatifs des guides d’auto évaluation de l’HAS

* Coordination
- Coordination mensuelle des professionnels de Santé associés dans la SISA pour échanger sur les cas de patient complexes et faire évoluer les protocoles ETP

* Éthique et confidentialité
- Patient informé du programme, de la possibilité d’interrompre à tout moment et sans justification et signe un consentement éclairé avant son entrée dans le programme
- L’ensemble du programme est réalisé dans des conditions strictes de confidentialité
- Charte d’engagement de confidentialité signée par les intervenants
- Charte de déontologie entre les intervenants signée par les intervenants

Équipe ETP : médecins généralistes, pharmaciens, infirmières (IDE)

2015

2018

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an

Education thérapeutique

Une banque d’images d’aliments, de plats ; Des emballages de plats préparés et d’aliments d’épicerie ; Des cartes et menus de restauration courante ; Des échelles de mesure ; Des supports visuels interactifs ; Des supports d’évaluation ; Brainstorming

AUTO-ÉVALUATION ANNUELLE

ÉVALUATION QUADRIENNALE

Centre de soins, établissement de santé

Plan de la Tour et Cogolin

Territorial

Le Plan-de-la-Tour, Cogolin

Fréjus Saint-Raphaël

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques