Éducation thérapeutique du patient atteint d'insuffisance rénale chronique (prise en charge globale)

2010

Thème
Maladies chroniques (autres)
Pathologie ETP
Appareil urogénital [Pathologie], Insuffisance rénale
Programmes
    Programme : Education thérapeutique du patient
Contexte
Le service de dialyse de l'hôpital d'Agen contribue depuis 1976 à l'éducation des patients atteints d'insuffisance rénale chronique. Cette dynamique s'est accentuée dans les années 90 avec l'instauration des consultations pré-dialyse et des réunions d'information collectives. Aujourd'hui, le service a investi dans la formation qualifiante en éducation pour la santé de deux infirmières, la mise en place d'un dispositif de détection encore plus précoce des patients insuffisants rénaux en partenariat avec la médecine libérale et de consultations IDE et diététicienne externalisées sur les antennes d'auto-dialyse (afin de limiter les déplacements et familiariser les patients à une prise en charge plus proche de leur domicile).
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie des patients et de leurs proches
- Diminuer la morbi-mortalité, en particulier cardiovasculaire, des patients insuffisants rénaux
- Eviter le "démarrage en urgence" qui grève le pronostic
- Eviter les complications graves aigües ou chroniques
- Diminuer les complications associées à la maladie rénale chronique

* Objectifs opérationnels
- Rendre le patient plus autonome
- Développer ses savoirs et ses compétences vis à vis de son traitement
Description
* Réunion d'initiation à la dialyse
- Invitation, par les médecins néphrologues, des patients avec un membre de leur famille à une réunion collective d'information et d'éducation. Dispensée une fois par mois par une infirmière assistée d'une diététicienne et d'une assistante sociale
- Contenu : description de l'appareil urinaire et de son rôle, signes de l'insuffisance rénale, modalités de traitement, précautions vasculaires, règles diététiques, présentation des association de patients (par un patient dialysé membre de la FNAIR) et du service de dialyse (locaux, équipe...)
- Echanges avec les participants et les intervenants
- Convocation pour une consultation IDE de pré-dialyse, à l'issue de cette réunion

* Consultations infirmière de pré-dialyse
- Suivi du patient jusqu'à sa première séance de dialyse
- Elaboration du diagnostic éducatif
- Compte rendu écrit pour chaque patient, consultable par l'ensemble des acteurs du programme

* Sessions collectives en phase de dialyse
- Poursuite des sessions initialement organisées sous forme individuelle, de façon collective pendant la séance de dialyse.
Partenaire de l'action
un patient dialysé membre de la FNAIR
Année de début de réalisation
2010
Année de fin de réalisation
2015
Durée
4,5 ans
Fréquence
Suivie
Public
Personnes de plus de 55 ans, Patients
Nombre de personnes concernées
200 patients par an suivis en pré-dialyse
Type d'action
Education thérapeutique
Outils et supports utilisés :

Diaporamas, appareil photo numérique, supports papiers et informatisés : fiches d'objectifs, de suivi des acquis et d'évaluation.
Evaluation de l'action
* Indicateurs qualitatifs
- degré d'atteinte des objectifs éducatifs
- degré de satisfaction des patients quant aux compétences pédagogiques et relationnelles des intervenants (introduction, déroulement, fin de l'atelier, contenu, écoute, attitude empathique)
- profil des patients (age, sexe, etc.)
- ressources humaines et moyens matériels engagés dans le programme

* Indicateurs quantitatifs :
- nombre de patients intégrant le programme d’ETP
- nombre de consultations IDE et nombre de réunions de pré dialyse
- nombre de sessions éducatives individuelles et/ou collectives
En amont de la dialyse :
- ratio de patients débutant le traitement sous FAV et KT parmi ceux ayant intégré le programme
En aval de la dialyse :
- nombre de patients autonomisés et externalisés en Unité d’Autodialyse ou à domicile
- nombre et causes de replis définitifs ou temporaires de patients vers le Centre Hospitalier d'Agen
- nombre de patients satisfaits
Secteur d'activité
Etablissement de santé
Lieu d'intervention
Centre Hospitalier d'Agen
Niveau géographique
Départemental, Territorial
Commune
Agen
Niveau départemental
Lot-et-Garonne
Niveau territorial de santé
Agenais
Plan national
INSUFFISANCE RENALE - Programme d’actions sur l’insuffisance rénale chronique, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques
Action(s) lolf
PSS 14. Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades
Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)
Observation
Les médecins traitants sont prévenus par courrier de l'entame du processus de suivi et d'éducation des patients.
Le projet se veut pluridisciplinaire par l'intervention simultanée et/ou concertée de différents acteurs de soin (Médecins/IDE/Diététicienne/Assistante sociale).