Accès aux soins des populations en difficultés - INTERPRETARIAT


2015

Action chaînée avec : Accès aux soins des populations en difficultés

Porteur de l'action : Union Régionale des Professionnels de Santé - Médecins Libéraux d'Alsace (URMLA)

Président : Pierre-Paul SCHLEGEL

52 Route de Bischwiller, 67300 Schiltigheim

03 90 20 84 84

urmla@wanadoo.fr

http://urml-alsace.fr

Thème
Précarité Compétences psychosociales

Programmes
    Programme r-duire-les-in-galit-s-territoriales-et-sociales-de-sant--pour-am-liorer-la-acc-s--la-pr-vention---la-promotion-de-la-sant--et-aux-soins : Réduire les inégalités territoriales et sociales de santé pour améliorer l’accès à la prévention, à la promotion de la santé et aux soins
  • Objectif am-liorer-la-connaissance-et-l-observation-partag-e-des-in-galit-s-territoriales-et-sociales-de-sant--itss : Améliorer la connaissance et l'observation partagée des inégalités territoriales et sociales de santé (ITSS)
  • Objectif adapter-les-politiques-de-pr-vention-et-de-promotion-de-la-sant--aux-populations-concern-es : Adapter les politiques de prévention et de promotion de la santé aux populations concernées

Autres programmes ou dispositifs
Contrat local de santé Mulhouse

Contexte
L'action a été initiée en 2007 à titre expérimental au regard de la situation de l'Alsace qui occupe la 3ème place en matière de taux d'immigration. Dans les grandes villes, la population étrangère est en moyenne de 12,9 % à Strasbourg et de 15,1 % à Mulhouse. Nombre de ces patients consultent des médecins libéraux en Alsace. Les difficultés de communication avec le médecin sont aggravées par des difficultés linguistiques. L'aide des amis et des familles permet parfois de réaliser des consultations médicales sur des sujets courants. Mais dès que les problèmes de santé touchent l'intime et le grave (cancers, sida, maladies chroniques, dépression, sexualité...), il est fondamental qu'un tiers neutre et professionnel puisse intervenir pour permettre une relation médecin-malade de qualité.

Dans ce cadre, en partenariat avec Migrations Santé Alsace, et le soutien du GRSP puis de l'ARS, l'URMLA propose depuis 2007 aux médecins libéraux d'Alsace de bénéficier des services d'interprètes professionnels lors de leurs consultations avec des patients migrants, dans plusieurs langues.
Après mise en place de cette offre dans la Communauté Urbaine de Strasbourg (CUS), le projet s'est étendu à la Communauté Urbaine de Mulhouse (M2A) au titre du CLS Ville de Mulhouse.
Cette action permet de promouvoir un accès aux soins de droit commun aux patients les plus défavorisés, en-dehors de toute contingence familiale. En outre, en introduisant un professionnel tiers non soignant dans le colloque singulier médecin/patient, elle facilite le travail du médecin libéral.

Objectif de l'action
* Objectifs généraux de la Commission Accès aux Soins de l’URML-Alsace :

- Faciliter l’accès aux soins en médecine libérale des patients en difficulté socio économique et culturelle.

- Réduire les inégalités territoriales et sociales de santé pour améliorer l'accès à la prévention, à la promotion de la santé et aux soins.


* Objectif général du dispositif interprétariat professionnel en médecine libérale :

- Permettre aux populations migrantes de l’Eurométropole de Strasbourg (Communauté Urbaine de Strasbourg) et de la M2A (Mulhouse Alsace Agglomération) de bénéficier d’un service d’interprétariat professionnel médical de qualité lors de consultations en médecine de ville.


* Objectifs opérationnels :

* Objectif opérationnel 1 :
- Communiquer auprès des médecins utilisateurs et non utilisateurs sur les modalités concrètes de recours à un interprète professionnel

* Objectif opérationnel 2 :
- Améliorer la régulation de l’offre d’interprétariat médical

* Objectif opérationnel 3 :
- Favoriser la réactivité du dispositif

* Objectif opérationnel 4 :
- Améliorer la qualité de l’offre d’interprétariat

* Objectif opérationnel 5 :
- Communiquer largement sur le dispositif auprès des médecins libéraux et des professionnels susceptibles d’orienter le public vers un médecin utilisateur du dispositif

Description
- L’intervention des interprètes se fait au cabinet de ces médecins, durant leur consultation, de façon programmée sur rendez-vous.

- Lorsque ces médecins identifient le besoin d’une consultation spécialisée (demande d’avis, précision diagnostique, conseil thérapeutique, acte technique spécialisé, par exemples), et qu’ils considèrent que la présence d’un interprète professionnel est utile, ils organisent eux-mêmes le recours au dispositif :

. en prenant contact avec le correspondant librement choisi par leur patient.
. en avisant Migrations Santé Alsace de ce besoin, ce qui permet ensuite à MSA d’affecter une intervention programmée réalisée sur le site du correspondant.
. Le rendez-vous est pris après concertation avec le médecin correspondant soit par le médecin coordinateur, soit par le médecin correspondant lui-même, après information de MSA par le médecin coordinateur. Ainsi ces derniers ouvrent un ticket de recours au médecin correspondant.



Année de début de réalisation
2015

Année de fin de réalisation
2015

Fréquence
Suivie

Public
Professionnels de santé Tout public Patients Personnes immigrées

Nombre de personnes concernées
Impossible à déterminer en raison de l'anonymat des patients.

Type d'action
Consultation ou accueil individualisé de prévention Prise en charge médicale

Partenaire d'action
- Agence Régionale de la Santé d’Alsace (financeur)
- URML-Alsace – (financeur)
- Migrations Santé Alsace (MSA), partenaire et prestataire de service qui fournit les interprètes
- Médecins libéraux d’Alsace (utilisateurs et promoteurs de l’action)

Outils et supports utilisés :

- Schéma du dispositif de recours à un interprète professionnel, - Guide de l’utilisateur (incluant le schéma du dispositif) à destination des médecins, - Film expliquant la procédure d’accès au service d’interprétariat et la manière dont se déroule une consultation avec un interprète.

Communication et valorisation de l'action
Développement de l’interprétariat professionnel sur l’ensemble de la région Alsace :

- Afin de mieux faire connaître le dispositif aux patients migrants et aux structures qui les accueillent, un courrier d’information résumant le fonctionnement du dispositif, comprenant les coordonnées des psychiatres libéraux utilisateurs du dispositif ayant accepté que leur nom soit communiqué ainsi qu'une plaquette de présentation du dispositif (guide de l’utilisateur) ont été adressés par voie postale le 27/08/2015 aux PASS et réseaux Psychiatriques de l’Eurométropole et de la M2A.

- Des réunions ont été organisées afin de présenter le dispositif sur Mulhouse :
après-midi d’échanges et de réflexion sur le thème des discriminations dans le champ de la santé : Quelles réalités ? Quels impacts dans les pratiques, le 11/06/2015 à l’institut Supérieur Social de Mulhouse et sur Strasbourg : 2 rencontres du CODELICO à destination des professionnels du champ social et sanitaire du département du Bas-Rhin sur les thèmes "Accès aux droits et aux soins" le 13/10/2015 et "Accès à la prévention et aux soins" le 17/11/2015 et une réunion du Groupe des partenaires santé le 10/12/2015 (il s’agissait d’effectuer un bilan de deux rencontres précédemment citées).


Financeur
  • ARS : 30000 €

Evaluation de l'action
* Indicateurs quantitatifs :

- 739 heures
- 581 interventions (Il s’agit du nombre de fois où, dans le cadre du dispositif, un interprète de MSA s’est déplacé pour se rendre au cabinet d’un médecin libéral. Ce nombre prend en compte tous les consultations annulées à J-1 ainsi que celles où le patient ne s’est pas présenté)

- 69 sollicitation auprès des interprètes de Migrations Santé Alsace sans pouvoir assurer un service d’interprétariat (ce qui représente 11,9 % des interventions).

- 848 «passages» de patients (L’anonymat des patients devant être respecté, MSA ne peut communiquer que le nombre de passages de patients. Ce dernier ne permet pas de connaître le nombre exact de patients ayant bénéficié du dispositif, un même patient pouvant faire plusieurs passages, notamment dans le cadre de consultations de suivi. Ce nombre peut être grosso modo assimilé à celui des consultations).

- 64 médecins libéraux.
- 13 spécialités de médecine différentes

- 739 heures consommées (attribuées pour les généralistes et pédiatres et pour les psychiatres) dont :
- 536 heures ont été utilisées pour les soins coordonnés
- 178 heures pour le dispositif santé mentale
- 25 heures pour l’accès direct pour les ophtalmologues et gynécologues)


* Indicateurs qualitatifs :

- Les médecins libéraux et leurs patients sont satisfaits des services rendus par l’interprétariat professionnel.

- Les médecins qui font appel à Migrations Santé Alsace le font à plusieurs reprises.

- Les réponses aux questionnaires d’évaluation du dispositif indiquent que 98% des répondants feront de nouveau appel au dispositif (2% n’ont pas renseigné la question).

- Limitation des interventions à une heure maximum par patient (possibilité de regroupement de patients parlant la même langue durant la prestation d’un interprète chez les forts utilisateurs).

- Le regroupement de plusieurs patients parlant la même langue a été réalisé par les médecins lorsque cela était possible. Néanmoins on compte 60 interventions de 2 heures pour un seul patient (ce qui représente environ 10% des interventions facturées par MSA). Le ratio atteint est de 0,87.

- Un questionnaire de satisfaction a été remis par l’interprète au médecin en fin de consultation

- 95% des médecins qui ont répondu au questionnaire disent ne pas avoir été gêné par la présence d’un interprète (5% ne se sont pas prononcés).

- 98% des médecins répondants feront de nouveau appel à un interprète (2% ne se prononcent pas).

Lieu d'intervention
Au cabinet médical des médecins utilisateurs.

Niveau géographique
Communal

Commune
Strasbourg Mulhouse

Niveau communal
Strasbourg Mulhouse

Niveau départemental
Bas-Rhin Haut-Rhin

Niveau territorial de santé
Territoire 2 Territoire 4

Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)

Observation
Depuis sa mise en place en 2007, l’interprétariat professionnel en médecine de ville est un dispositif d'appui aux médecins libéraux de l’Eurométropole et de la M2A accueillant des patients migrants ayant des difficultés à s’exprimer en langue française.

Afin de couvrir l’année 2015, l’Agence Régionale de Santé d’Alsace a octroyé à l’URML-Alsace un quota de 800 heures d’interprétariat, restreint aux territoires urbains d'origine (Communautés Urbaines de Strasbourg et de Mulhouse).

En 2015, 739 heures ont été effectivement consommées, soit une moyenne de 61 heures ½ par mois. On constate une plus importante consommation en janvier (78 heures) et en novembre (79 heures) et une consommation faible en août (34 heures).

Les demandes sont régulées depuis le 01/02/2014 selon trois axes fonctionnels:

A - Les soins coordonnés (525 heures) : L’axe «soins coordonnés» donne aux spécialités coordonnatrices des parcours de soin (médecins généralistes et pédiatres), l'accès direct au dispositif sur la base de leur analyse du besoin de leur patient. Ils demandent l'intervention d'un interprète lorsqu'ils identifient un besoin de soin avec traducteur, programmant eux-mêmes un rendez-vous avec leur patient, soit à leur consultation, soit à celle d'un spécialiste correspondant, avec son accord. Cette méthode permet de mieux adapter la prestation au(x) besoin(s), à la langue parlée, et stabilise la réalisation de la prestation. Ainsi, les rendez-vous manqués par défaut de compréhension sont plus rares.

En revanche, cette régulation a eu pour effet notable de réduire de façon importante le nombre de consultations réalisées par les spécialités non coordinatrices. Il est à craindre que l'accès à la médecine spécialisée soit entravé pour ces publics. Il est difficile de connaitre l'impact résultant sur la qualité des soins puisque les patients restent pris en charge par le médecin coordonnateur, ce qui permet la réalisation des soins.

Parmi tous les médecins utilisateurs (généralistes et pédiatres), 70 % d’entre eux utilisent de façon très régulière ce dispositif : leur pratique a manifestement évolué.

B - Les soins de santé mentale (250 heures) : L’axe «santé mentale» est là pour répondre aux besoins que les psychiatres ont mis en avant :

- Les migrants non francophones présentent fréquemment des problèmes de souffrance psychique,

- Les psychiatres libéraux sont des professionnels de santé qui prennent en charge ces patients, alors que bien souvent ceux-ci sont a priori renvoyés vers la psychiatrie publique.

Pour cet axe, un volume total de 250 heures a été affecté. Un volume d'heures d'interprétariat est attribué à chaque psychiatre qui en fait la demande en fonction de sa propre prévision d'activité évaluée en début d'année (200 heures), puis en cours d'année selon les disponibilités restantes (50 heures minimum). Le psychiatre gère ensuite ce volume horaire selon ses besoins : consultations itératives, ou regroupées pour un même interprète dans une langue donnée.

C - Les spécialités spécifiques (25 heures) : Les ophtalmologues et les gynécologues peuvent accéder au dispositif de façon directe et non régulée.

- Les soins coordonnés ont répondu à leurs objectifs, mais il paraît se développer un corps de médecins habitués au recours à l'interprétariat, alors que d’autres médecins de ces spécialités n'y recourent pas. Les patients en pâtissent-ils ? Par ailleurs, il persiste des doutes sur l'impact en termes d'entrave à l'accès aux spécialités pour les migrants non francophones.

- Les soins psychiatriques ont fortement diminué : la gestion des quotas par chaque psychiatre est lourde, ce qui les dissuade de s'engager dans la prise en charge de patients non francophones. Ils expriment la crainte de devoir rompre une prise en charge sur le long court par défaut de disponibilité des prestations. Par ailleurs, ils ont du mal à s'intégrer dans un dispositif de soin coordonné en se tournant vers le médecin généraliste de leur patients lorsque ceux-ci les sollicitent directement, alors que cette possibilité leur est bien proposée comme à tout spécialiste correspondant. Pour quels motifs ? Tout d’abord, pour des raisons de confidentialité (les patients ne souhaitant pas forcément que leur médecin traitant soit informé de leur démarche psychiatrique), mais peut être également à cause d’un manque de coordination des soins entre psychiatres et médecins traitants.

- Le dispositif n'a pu être développé sur d'autres territoires, le financement l’excluant.

Une ligne budgétaire complémentaire serait donc nécessaire si l’on souhaite que le dispositif soit étendu.