Mieux vivre avec son diabète de type 2

Nutrition (alimentation et activité physique), Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

La prévalence du diabète traité pharmacologiquement augmente de façon continue dans le temps et devrait se poursuivre, de part le vieillissement de la population, l'augmentation de l'espérance de vie des personnes diabétiques, mais aussi l'augmentation de la prévalence de l'obésité actuellement enregistrée.
Le diabète est une maladie chronique qui se caractérise par sa durée, son caractère plus ou moins silencieux, par l'existence d'un risque de détérioration dans le futur et par le fait que le patient a un rôle essentiel et majeur, car il est au centre de son traitement et le gère presque entièrement seul. Le diabète induit différentes contraintes : modifier son mode de vie (sédentarité, équilibre alimentaire), multiplicité des traitements, crainte du passage aux injections d'insuline, prise en charge des facteurs de risque associés, parcours de soin complexe.

* Objectifs généraux
- Améliorer la qualité de vie du patient
- Diminuer les complications liées au diabète

* Objectifs intermédiaires
- Améliorer l'acquisition de compétences d'auto-soins, psycho-sociales et de sécurité
- Améliorer l'équilibre glycémique
- Améliorer l'observance du traitement

* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de savoir soulager les symptômes
- Permettre au patient de savoir prendre en compte les résultats d'une auto-surveillance
- Permettre au patient de savoir adapter les doses de médicaments
- Permettre au patient de savoir initier un auto-traitement
- Permettre au patient de savoir réaliser des gestes techniques et de soins
- Permettre au patient de savoir mettre en œuvre des modifications de son mode de vie
- Permettre au patient de savoir prévenir des complications évitables
- Permettre au patient de savoir faire face aux problèmes occasionnés par la maladie
- Permettre au patient de savoir impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
- Permettre au patient d'acquérir des compétences de sécurité
- Permettre au patient des se connaitre lui-même, d'avoir confiance en lui
- Permettre au patient de savoir gérer ses émotions et son stress
- Permettre au patient de savoir s'évaluer
- Permettre au patient de développer un raisonnement créatif, une réflexion critique
- Permettre au patient de développer des compétences en matière de relations interpersonnelles et de communication
- Permettre au patient de se fixer des buts à atteindre et faire des choix
- Permettre au patient de prendre des décisions et résoudre un problème

* Inclusion dans le programme
- Patients diabétiques de type 2
- Prise de rendez-vous via le n°vert par un professionnel de santé (médecin traitant, soignant paramédical libéral ou hospitalier, diabétologue...) ou par le patient lui-même

* Diagnostic éducatif (infirmière ou médecin)
- Pose du diagnostic personnalisé
- Proposition du programme ETP et définition des premiers objectifs
- Signature du consentement et synthèse au médecin traitant, aux autres médecins et soignants paramédicaux

* Déroulement du programme
- Rendez-vous pour rentrer dans le programme
- Diagnostic éducatif et définition des premiers objectifs
- Cycle des ateliers
- Bilan de synthèse
- Orientation du patient vers d'autres programmes ou structures

* Descriptif du programme
ATELIERS COLLECTIFS
- 10 patients maximum par atelier
- Possibilité de venir accompagné d'une tierce personne)

- Atelier 1 "Qu'est-ce-que le diabète et la maladie diabétique?"
. Atelier de 2h30 animé par un diabétologue, une IDE, un psychiatre
. Quelles sont les modalités du traitement?
. Hyperglycémies/Hypoglycémie : comment les reconnaître et que faire?


- Atelier 2 "Notions de diététique"
. Atelier de 2h animé par une diététicienne, un diabétologue, IDE ou un psychiatre
. Élaboration d'une alimentation équilibrée

- Atelier 3 "L'activité physique"
. Atelier de 2h animé par un médecin, IDE
. Définition et application dans le cadre du diabète

- Atelier 4 "L'auto-surveillance glycémique"
. Atelier de 2h animé par un diabétologue et un(e) IDE
. pourquoi, quand, comment et qu'en faire

- Atelier 5 "Le pied diabétique"
. Atelier de 2h animé par un diabétologue et un(e) IDE
. Prévenir les risques de complication podologiques

- Atelier 6 "Vie quotidienne"
. Atelier de 2h animé par un psychiatre et ou diabétologue, IDE, membre de la Maison du diabète
. Législation, travail, loisirs : particularités chez le patient diabétique

- Conversation MAP
. Atelier d'1h30 Animé par un binôme d'intervenants (médecin et ou infirmière)
. Regroupant tous les participants inscrits au programme autour d'une table avec les outils "Conversation MAP"
. Au gré des questions et réponses, débats et échanges sous forme ludique sur des thèmes très variés concernant le diabète

* Evaluation et suivi
- Le patient s'entretient pendant 1h avec chaque intervenant du programme : le médecin (évaluation biomédicale, connaissance du traitement et observance), une infirmière (connaissances relatives à l'autosurveillance et éventuellement à la technique d'injection d'insuline, ainsi qu'aux modalités de prévention des lésions du pied), la diététicienne (vérification des modifications du comportement alimentaire, bilan diététique, acquisition des informations sur la thématique de l'activité physique)
- Réalisation d'une synthèse globale
- Orientation du patient vers d'autres acteurs, selon ses besoins : renforcement de compétences, interventions complémentaires individuelles (diététicienne, tabacologue, psychologue, autre spécialiste...), autres programmes ETP sur le territoire, associations "la maison du diabète" à Nice, l'association française des diabétiques...

* Coordination
- Dossier éducatif personnalisé pour chaque patient (diagnostic éducatif, objectifs, moyens mis en place, messages importants, évaluation individuelle)
- Réunions pluridisciplinaires à l'issue de chaque cycle : analyse et discussion de chaque atelier
- Les intervenants de chaque groupe donnent une synthèse de chaque atelier
- Gestion centralisée des rdv et de l'organisation des ateliers
- Remise d'outils spécifiques et de documents de synthèse sur les thèmes abordés au cours de chaque atelier
- Courrier d'information pour les médecins traitants
- Courriers ponctuels et spécifiques à l'ETP pour les diabétologues référents et les médecins traitants, au fur et à mesure de la réalisation du programme par le patient

* Éthique et confidentialité
- Information donnée au patient sur le programme puis recueil de son consentement écrit lors de son entrée dans le programme
- Les données concernant le patient sont consignées dans son dossier médical, centralisé dans les locaux dédiés à l'ETP
- Le programme est soumis aux règles de confidentialité de toute prise en charge dans l'établissement (gestion des données médicales, archivage sécurisé, déclaration CNIL...)
- Charte d'engagement de confidentialité
- Charte de déontologie

Maison du diabète ; Professionnels de l'équipe : psychiatre, diabétologue, IDE, médecin, diététicienne

2016

2020

4 ans

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

40 patients par an (prévisionnel)

Coordination locale, Education thérapeutique

Lecteurs de glycémie de démonstration, carnet de recueil de glycémie, vidéo, aliments factices, imagiers, recettes, photos de plateaux, Gym'Après, chaussures, produits de soins et d'hygiène, affiches

ÉVALUATION QUADRIENNALE

* Effets du programme sur les patients
- Attention accrue à l'observance d'un régime alimentaire équilibré et une diminution des comportements alimentaires inappropriés
- Amélioration de la gestion des risques liés à la maladie (hyper ou hypo glycémie)
- Diminution du stress et de l'anxiété
- Augmentation de l'activité physique régulière
- Meilleure compréhension de la maladie grâce aux liens faits entre les ateliers
- Réorientation des participants vers des professionnels de santé ou associations pour entretenir la motivation ou continuer le travail d'accompagnement aux changements de comportements
- Intérêt d'échanger entre personnes diabétiques

* Effets du programme sur l'équipe
- Formation des membres de l'équipe ETP et culture éducative
- Perfectionnement de l'équipe aux méthodes éducatives
- Partage des informations par tous les intervenants grâce à des outils informatiques efficaces
- Cohésion au sein de l'équipe ETP

* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Orientation des patients vers la psychiatrie comportementaliste si des difficultés motivationnelles persistent pour le patient
- Adressage de patients par les médecins traitants ou médecins spécialistes libéraux
- Collaboration avec des associations et implication de l'une d'elle directement auprès des patients

* Évolutions du programme
- Amélioration des outils de travail et méthodes éducatives : grilles diagnostiques, cartes mentales...
- Baisse de la file active entre 2016 et 2019
- Ajout d'une matinée de coordination dédiée une fois par mois
- Mise à disposition d'une salle adaptée spécifiquement à l'éducation en auto soins pour les patients
- Organisation d'ateliers individuels en fonction des contraintes des patients
- Ouverture du programme aux patients hospitalisés

* Perspectives
- Arrêter l'utilisation de l'échelle de Ducke non pertinente pour le programme
- Continuer à réfléchir sur la pertinence des grilles d'entretiens utilisés et les faire évoluer si besoin
- Se former aux entretiens motivationnels pour aider à soutenir la motivation des patients du programme et réemployer ces techniques dans les ateliers éducatifs
- Elaborer un circuit construit entre les consultations des spécialistes et la coordination du programme ETP
- Continuer la collaboration étroite avec « As Du Coeur » pour son programme passerelle de reprise de l’activité physique et parallèlement trouver d’autres associations d’activité physique adaptée
- Travailler à la mutualisation avec des réseaux de soins libéraux en ville
- Elargir la promotion du programme auprès de professionnels de l’Est Var
- Collaborer avec le service qualité pour faire évoluer le recueil et l’exploitation des données

Centre de soins, établissement de santé

Département de diabétologie de la clinique Plein Ciel, dans une salle dédiée et équipée pour l'ETP

Territorial

Mougins

Cannes-Grasse

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, NUTRITION - Programme national nutrition santé (2011-2015)