Prise en charge du patient diabétique de type 2 en ambulatoire

Maladies chroniques (autres)

Système endocrinien [Pathologie], Diabète 2

En ambulatoire

Le diabète est une maladie chronique peu symptomatique pendant de longues années, aux complications redoutables.
Dans la population française métropolitaine, la prévalence du diabète traité a progressé de 2.6% à 4.4% en dix ans, bien au delà des prévisions des experts les plus pessimistes. A l'horizon 2011, le nombre de diabétiques de type 2 devrait atteindre 2.8 millions, soit une prévalence d'environ 4.5%. Cette croissance est liée à l'augmentation de l'obésité et de la sédentarité dans nos populations vieillissantes, ainsi qu'à l'amélioration du dépistage.
Dans le Var, la prévalence standardisée du diabète est intermédiaire, avoisinant les 3.84%. Il faut cependant tenir compte de l'importance des populations immigrées, dont l'éducation s'avère complexe en raison d'obstacles culturels et linguistiques. L'hôpital George Sand jouxte 2 ZUS (zone urbaine sensible) abritant une population majoritairement d'origine maghrébine. En 2009, le service d'endocrinologie a accueilli 37.8% de patients d'origine maghrébine.

* Objectif général
- Développer chez les patients diabétiques de type 2, les connaissances sur le diabète et les compétences d'auto-soins et personnelles, afin de les aider à prendre soin d'eux-mêmes et ainsi améliorer leur bien être et leur qualité de vie

* Objectifs opérationnels
- Connaître les principaux mécanismes physiopathologiques du diabète de type 2 et son évolution
- Notion d'équilibre alimentaire et repérer les erreurs alimentaires
- Connaître les aliments glucidiques
- Produits allégés
- Comprendre et formuler la différence entre activité physique et sport
- Connaître et citer les effets de l'activité physique sur les paramètres métaboliques et cardio-vasculaires
- Travailler les freins et leviers à l’activité physique
- Être capable de quantifier son temps d'activité physique journalier et de l'adapter aux recommandations
- Comprendre et pratiquer l'auto surveillance glycémique/l'injection d'insuline/recherche d’acétone
- Connaître, comprendre et gérer son traitement
- Connaître les examens et les soins préventifs (prévention primaire et secondaire) à apporter à ses pieds
- Connaître l'hémoglobine glyquée et sa valeur cible, les valeurs normales de la glycémie à jeun et post prandiale, les paramètres biologiques autres, les données morphologiques (IMC, tour de taille, masse grasse/masse maigre)
- Savoir reconnaître, comprendre et gérer les hypo et hyper glycémies, l’acétonurie
- Être capable d'ajuster son traitement à l'activité physique
- Gestion des situations exceptionnelles (restaurant...)
- Être capable d'adapter la prise en charge de sa pathologie à son quotidien et aux situations inhabituelles et stressantes
- Connaître, comprendre le mécanisme, dépister, éviter puis gérer les différentes complications du diabète
- Vivre son diabète au quotidien : savoir prendre des décisions, avoir une pensée critique, savoir communiquer efficacement, être habile dans les relations interpersonnelles, avoir conscience de soi, avoir de l'empathie pour les autres, savoir gérer son stress, savoir gérer ses émotions.
- Intégrer l’entourage dans la prise en charge du diabétique
- Développer de meilleures relations avec les professionnels de santé

* Inclusion du patient
- Tout patient quelque soit le stade de la maladie (insulino ou non insulino-requérant) avec ou sans complications
- En accès direct ou adressé par un professionnel de santé ou une structure partenaire
- Participation possible des proches ou de l'entourage

* Diagnostic éducatif
- Entretien individuel par intervenants (médecin, infirmière, aide-soignante, diététicienne, kinésithérapeute)
- Durée 30 à 45 minutes
- Évaluation des volets médicaux, psycho-sociaux, connaissance et gestion technique de la maladie, activité physique adaptée, diététique.
- Définition des besoins éducatifs du patient

* Déroulement du programme
- Séances individuelles : 3 entretiens initiaux (IDE, AS sur l’Activité Physique Adaptée, Diététicienne) puis un entretien avec un référent soignant pour la formulation de micro-objectifs par le patient
- Séances collective au cours de 6 ateliers répartis sur 2 journées non consécutives organisées en milieu hospitalier en ambulatoire
- Maximum 8 patients par atelier collectif
- Dans des locaux dédiés (CODET : Centre Obésité Diabète Education Thérapeutique)
- Temps de présentation et de repas partagés
-1 entretien psychologique individuel pour les patients dépistés à risque lors du diagnostic éducatif

ATELIER INDIVIDUEL 1 : Histoire de la maladie
- Animé par un infirmière, un diététicien, un psychologue, un aide soignant
- Durée 1 heure
- Compétences visées : mieux connaître sa maladie, ses causes, son dépistage, son suivi, ses complications en facilitant l’expression du vécu du diabète, les connaissances du patient, leurs croyances, représentations et craintes

ATELIER INDIVIDUEL ET COLLECTIF 2 : Autosurveillance glycémie et technique d'injection d'insuline
- Animé par un infirmier
- Compétences visées :
. Pratiquer l’auto surveillance glycémique et la recherche d’acétone
. Connaître les valeurs cibles de la glycémie et les notions d'hyper et d'hypoglycémie ainsi que l’Hb A1c et leur intérêt
. Connaître la conduite à tenir en cas d'hyper / hypo glycémie
. Maîtriser l’injection d’insuline

ATELIER COLLECTIF 3 : Comprendre son diabète
- Animé par un médecin
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Mieux connaître sa maladie, ses causes, son dépistage, son évolution, son suivi, ses complications en facilitant l’expression du vécu du diabète, les connaissances du patient, leurs croyances, représentations et craintes
. Connaître la physiopathologie de l'activité physique

ATELIER COLLECTIF 4 : Présentation et échanges verbaux
- Animé par un infirmier, un diététicien, un aide soignant
- Durée 1 heure
- Compétences visées : verbaliser son vécu vis-à-vis de l'alimentation

ATELIER COLLECTIF 5 : Pied diabétique
- Animé par un podologue
- Durée 1h15
- Compétences visées :
. Prendre conscience de l’attention nécessaire à porter aux pieds
. Développer ses connaissances et savoir-faire de la surveillance et de la prévention des complications (neuropathie)
. Connaître les situations à risque
. Savoir faire un examen du pied
. Reconnaître les objets nuisibles
. Savoir choisir ses chaussures et son matériel de soin ; prévention secondaire et décharge

ATELIER COLLECTIF 6 : Activité physique
- Animé par un animateur STAPS Activité physique adaptée
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Prendre conscience du bénéfice de l’activité physique dans le diabète et en améliorer le niveau au quotidien
. Evaluer la quantité d’activité physique du patient
. Adapter son traitement à l’activité physique

ATELIER COLLECTIF 7 : Cuisine thérapeutique
- Animé par un diététicien
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Composer des menus équilibrés
. Détecter sucres, sel et graisses cachés dans les produits manufacturés
. Faire les courses en tenant compte des éléments pré-cités
. Mettre en oeuvre de nouveaux savoir-faire culinaires
. S’adapter à des circonstances particulières

ATELIER COLLECTIF 8 : Repas thérapeutique
- Animé par un diététicien
- Durée 1 heure
- Compétences visées :
. Composer des menus équilibrés
. Détecter sucres, sel et graisses cachés dans les produits manufacturés
. Faire les courses en tenant compte des éléments pré-cités
. Mettre en oeuvre de nouveaux savoir-faire culinaires
. S’adapter à des circonstances particulières

ATELIER INDIVIDUEL 9 : Evaluation - mise en place des objectifs
- Animé par un infirmier, un diététicien, un psychologue, une aide soignante
- Durée 1 heure
- Compétences visées : formuler des objectifs concrets, précis et réalisables en adéquation avec son de mode vie

ATELIER INDIVIDUEL 10 : Comment je vis mon diabète
- Animé par un psychologue
- Durée 1 heure
- Compétences visées : identifier les émotions en lien à son diabète et utiliser des outils de gestion du stress

ATELIER COLLECTIF 11 : Les traitements du diabète
- Animé par un pharmacien
- Durée 1h30
- Compétences visées :
. Identifier ses médicaments pour le diabète
. Prendre ses médicaments et y donner un sens
. Savoir faire face à des situations particulières (activité sportive, opération chirurgicale…)
. Connaître les modalités de prise, les effets secondaires, la conduite à tenir en cas d’oubli

* Suivi à la fin des séances
- Evaluation des compétences acquises à la fin de chaque journée et évaluation du programme
- Modalités de suivi éducatif :
. IDEA : ateliers collectifs de suivi psychologique, diététique, somatothérapie, relaxation, conseillère en image, art thérapie
. Entretiens individuels à la demande ; lien avec le MT
. APASSPORT : Activité Physique Adaptée

* Coordination
- Dossier éducation du patient sous forme de pochette colligeant l'ensemble des documents patients et soignants : Contrat Patient soignant, Programme session, Fiche de présentation individuelle, Anamnèse, Questionnaire habitudes de vie alimentaire, Questionnaire d’évaluation sur l’activité physique, Fiche Evaluation des connaissances sur l’auto surveillance, Fiche Evaluation des connaissances sur l’injection d’insuline, Programme des examens réguliers, Fiche Comprendre son diabète (Vrai/Faux), Fiche Bilan Educatif Partagé, Fiche micro-objectifs, Fiche d’évaluation des acquis, Questionnaire de satisfaction,
-Réunions semestrielles de concertation et planification des sessions (Médecin coordonnateur, Psychologue, CSS Diététiciennes, CS Service d’Endocrinologie)
-Réunion annuelle de concertation en vue de l’évaluation du programme (ensemble des intervenants
- Courriers au médecin traitant à l'entrée et à la sortie du patient du programme
- Formations proposées régulièrement aux professionnels de santé
- Les patients sont invités à consulter leur médecin traitant pour expliquer le programme et discuter ensemble des objectifs définis lors du diagnostic éducatif

* Éthique, confidentialité et déontologie
- Contrat écrit établi entre le patient et l'équipe soignante
- Recueil du consentement du patient
- Charte déontologique mentionnant la loi informatique et liberté
- Livret d'accueil de l'établissement remis au patient à l'admission
- Demande CNIL

ARS PACA, professionnels de santé du service (médecin, infirmière, diététicienne, aides soignantes, psychologues), association S'TIM

2019

2023

4 ans, février 2019 à janvier 2023

Suivie

Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Patients

50 patients par an

Coordination locale, Education thérapeutique

Jeu Trivial poursuite du diabétique ; Jeu des complications ; Photo expression ; Aliments factices ; Jeu de rôle au repas au restos entre amis Lilly ; Valisette Atelier médicament diabète

Photo-expression, paper-board, ordinateur, vidéoprojecteur, aliments factices, manuel de photos de portions, appareil d'auto-surveillance glycémique, stylos à insuline, podomètre

ÉVALUATION QUADRIENNALE

*Effets du programme sur le patient
- Satisfaction des participants du contenu du programme
- Evolution importante du niveau d’acquis selon les objectifs du programme (connaissance de la maladie/autogestion, diététique, activité physique, pied diabétique et qualité de vie)
- Participation des patients éloignés du système grâce au format distanciel
- Adéquation de l'offre avec les besoins des participants

*Effet du programme sur l'équipe
- Montée en compétence des intervenants du programme
- Renforcement de la cohésion de l'équipe
- Diversification de l'activité soignante
- Renforcement de la singularité et de la complémentarité entre professionnels
- Développement de la coopération interdisciplinaire
- Développement d'une relation de confiance avec les patients

*Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Co-organisation de 2 journées mondiales du diabète et de la maladie chronique, ouvertes au public et aux soignants (médiathèque Chalucet, Toulon), permettant la diffusion de messages sur les maladies chroniques et notamment sur le parcours de soins par l’IEMC et le service d’endocrinologie du CH
- Collaboration avec des CPTS, l'association APASSPORT, l'UFR STAPS de la Garde, l’Unité de Recherche Translationnelle sur les maladies métaboliques et l’APA et la DRCI (Délégation à la Recherche Clinique et à l’Innovation) du CH
- Communication sur le programme lors du congrès de mai 2022 de la Société d’Education Thérapeutique Européenne

*Evolution du programme
- Ajout d'éléments de contenu au programme
- Agrandissement de l'équipe éducative (patient expert)
- Proposer l’accès au programme sous différents formats (présentiel – mixte présentiel/visio – visio) selon les besoins
- Finalisation et reconnaissance d'une UTEP (Unité Transversale d’Education Thérapeutique) au sein du CHITS
- Adaptation en lien ville-hôpital début 2022 par la création de l’IEMC (Institut d’Etudes de la Maladie Chronique) en 2021 et de son antenne locale, la Maison de la Maladie Chronique (actuellement localisée à l’hôpital G Clemenceau)
- Développement d'un concept d'"équipe mobile"
- Proposition de sessions à destination de populations vulnérables (psychiatrie, milieu carcéral)
- Expérimentation d'un logiciel dédié à l'ETP (ETP Pilote)

*Perspectives
- Développement d'un outil de transmission des informations patients cohérent entre la ville et l’hôpital.
- Réflexions sur la mise en place d'un dispositif de suivi post-session
- Mutualisation de plusieurs programmes d'ETP
- Poursuite des actions de communication conduites auprès des soignants et patients en intra et extrahospitaliers (dont UTEP/équipe mobile/ projet médical, sites internet, colloques, publications…)
- Renforcement du lien avec l’IEMC et son effecteur local, la Maison de la Maladie Chronique, dans l’optique d’un parcours patient fluidifié et lisible
- Renforcement de la coordination ville Hôpital
- Renforcement des sessions externalisées animées par les professionnels de ville (CPTS/visio)

Centre de soins, établissement de santé

Service d'endocrinologie et des maladies métaboliques - Hôpital George Sand - La Seyne sur Mer

Territorial

La Seyne-sur-Mer

Toulon-Hyères

DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques