Enjeux épidémiologiques et sociaux de la maladie chronique (diabète) chez les personnes en situation de précarité - Impact de la coordination du parcours de soins

2015

Thème
Précarité, Maladies chroniques (autres)

Programmes
    Programme PRAPS : Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux Soins
  • Objectif 4 : Favoriser l'accessibilité
  • Objectif 5 : Agir avec et pour les populations démunies

Contexte
Le CASO reçoit de plus en plus souvent des patients précaires avec des pathologies chroniques souvent très évoluées et non prises en charge. Les patients expriment également un manque de connaissance du système et de l’offre de soin disponible.

Objectif de l'action
* Objectifs du Programme Régional d'Accès à la Prévention et aux Soins
- Fiche Action 4 : Favoriser l’accessibilité
. Plan d’action 4.1. : Favoriser l’accessibilité à l’information
. Plan d’action 4.2. : Favoriser l’accessibilité à l’effectivité des droits et à l’offre de soins
Objectif 4.2.3. : Veiller à l’accessibilité réelle et à la continuité des soins
Sous-objectif 4.2.3.2. Améliorer la prise en charge ambulatoire et hospitalière dans le cadre du parcours de soins
Sous-objectif 4.2.3.4. : Favoriser le travail en réseau santé précarité
- Fiche Action 5 : Agir avec et pour les populations démunies
. Plan d'action 5.1. : Soutenir et favoriser les actions d’accompagnement des publics en précarité
. Plan d'action 5.5. : Développer des actions de prévention et d’éducation à la santé

* Objectif général
- Identifier les freins de prise en charge de la maladie chronique chez les patients précaires et imaginer les dispositifs de remédiation en articulation avec les services ressources et les lieux de vie

* Objectifs intermédiaires
- Avoir une meilleure connaissance du parcours de soin des patients précaires atteints de diabète
- Identifier les déterminants multiples des obstacles à un parcours de soins harmonieux

* Objectifs opérationnels
- Identifier les difficultés rencontrées dans le parcours de soins en essayant de distinguer les dysfonctionnements qui relèvent du système de santé et des dispositifs institutionnels de prise en charge sanitaire, de ceux qui relèvent des conditions de vie des patients
- Mettre en place et évaluer l’efficacité d’un dispositif renforcé de coordination médico-sociale du parcours de soins des patients diabétiques constituant l’échantillon du groupe cible

Description
* Recherche conduite auprès de 25 patients (groupe cible) du CAS0 dont le parcours de soin sera comparé à celui de 25 patients pris dans le groupe témoin (favorisés) afin d’identifier les écarts : enquête rétrospective et étude comparative
- Mise en avant des différences dans les parcours de soin des patients diabétiques des deux groupes (CASO et groupe témoin)
- Identification des dysfonctionnements rencontrés dans le parcours de soin des patients précaires et leurs causes (conditions de vie vs système de soin)
- Repérage des besoins spécifiques d’accompagnement pour l’autonomisation des patients précaires et mise en œuvre des actions de remédiation nécessaires
- Rédaction d’un rapport précisant les résultats de l’action

* Action de remédiation sanitaire permettant d’ajuster le parcours de soins des patients précaires à leur parcours de vie
1/ ETABLISSEMENT ET ORGANISATION DU PARCOURS DE SOIN
- Ouverture des droits sociaux, accompagnement physique si nécessaire, interprétariat
- Elaboration et mise en œuvre du projet de soin avec prise de rendez-vous et suivi des orientations vers les structures sociales et médicales adaptées en coordination avec le secteur hospitalier, le réseau associatif et les médecins de ville
2/ DEVELOPPEMENT DE PARTENARIATS
- Partenariat avec les services ressources (médecins généralistes, services de diabétologie - endocrinologie, Association Marseille-Diabète, SOFIA, les structures dédiées à l’éducation sanitaire et thérapeutique, accès au plateau technique…) pour faciliter la prise en charge de ces patients
- Partenariat avec les lieux de vie (hébergements d’urgence, accueils de jours, LHSS...etc) pour optimiser la prise en charge (éducation thérapeutique, suivi du diabète et mise à l’abri des patients en cas de découverte, décompensation ou complications de la maladie)
- Participation à la réflexion autour de la mise en place de dispositifs de remédiation en lien avec les référents médicaux de ces lieux de vie et les groupes de mutualisation d’ASSAB
3/ DEVELOPPEMENT D'ACTIONS DE PREVENTION ET EDUCATION A LA SANTE
- Organisation de réunions médicales (collectives ou individuelles) d’information sur la maladie diabétique
- Education thérapeutique : organisation de formations collectives ou individuelles sur les aspects hygiéno-diététiques de la maladie diabétique
- Identification des structures de soutien et d’information existantes et accompagnement des patients vers ces structures (ex : associations Marseille Diabète, structures dédiées à l’éducation sanitaire et thérapeutique)

Partenaire de l'action
laboratoire de santé publique de la faculté de médecine Timone, CASO médecins Du Monde Marseille,

Année de début de réalisation
2014

Année de fin de réalisation
2016

Durée
18 mois de décembre 2014 à juin 2016

Fréquence
Suivie

Public
Adultes 18-55 ans, Personnes de plus de 55 ans, Professionnels de santé, Professionnels du social, Patients, Personnes immigrées, Personnes sans domicile fixe, Personnes en difficulté socio-économique

Nombre de personnes concernées
35 patients

Type d'action
Communication, information, sensibilisation, Education pour la santé, Etude et recherche, Coordination locale, Travail en réseau, Consultation ou accueil individualisé de prévention, Prise en charge sociale, Prise en charge médicale, Education thérapeutique, Accueil, écoute, orientation

Communication et valorisation de l'action
Réunions d’informations équipes salariées et bénévoles ; Présentation de l’étude aux patients concernés ; présentation à la PASS, UHU, médecins de ville

Financeur
  • ARS : Subvention 2014 : 65 999 € ; Subvention 2015 : 24 501 € €

Evaluation de l'action
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients précaires inclus dans la recherche-action et bénéficiant d’une prise en charge renforcée et coordonnée : 35 ; 20 femmes et 15 hommes
- Nombre de patients diabétiques : 40
- Nombre de professionnels du champ sanitaire et social participant aux actions de coordination : 10
- Nombre d'accompagnements à la demande : 2

* Indicateurs qualitatifs
- Evolution de la situation des personnes : 57% des personnes ont obtenu des droits ; délai moyen de 76j entre inclusion et effectivité des droits
- Satisfaction des publics : +

Secteur d'activité
Etablissement et service médico-sociaux pour personnes en difficultés spécifiques, Local d’association

Lieu d'intervention
CASO Médecins du Monde, CPAM, locaux des partenaires

Niveau géographique
Communal

Commune
Marseille

Plan national
DIABETE 2 - Programme d’actions de prise en charge du diabète 2, PRECARITE - Stratégie d'actions en matière de santé et de précarité, MALADIES CHRONIQUES - Plan national de lutte pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques

Catégorisation
A1
Développement d'offres de promotion de la santé
A2
Représentation d'intérêts, collaboration entre organisations
A3
Mobilisation sociale
A4
Développement de compétences personnelles
B1
Offres en matière de promotion de la santé
B2
Stratégies de promotion de la santé dans la politique et les institutions
B3
Potentiel social et engagement favorables à la santé
B4
Compétences individuelles favorables à la santé
C1
Environnement physique favorable à la santé
C2
Environnement social favorable à la santé
C3
Ressources personnelles et types de comportement favorables à la santé
D
Augmentation de l'espérance de vie en bonne santé - Amélioration de la qualité de vie - Diminution de la morbidité et de la mortalité (liée à des facteurs de risque)