Accès aux soins des populations en difficultés - INTERPRETARIAT

Précarité, Compétences psychosociales

L'action a été initiée en 2007 à titre expérimental au regard de la situation de l'Alsace qui occupe la 3ème place en matière de taux d'immigration. Dans les grandes villes, la population étrangère est en moyenne de 12,9 % à Strasbourg et de 15,1 % à Mulhouse. Nombre de ces patients consultent des médecins libéraux en Alsace. Les difficultés de communication avec le médecin sont aggravées par des difficultés linguistiques. L'aide des amis et des familles permet parfois de réaliser des consultations médicales sur des sujets courants. Mais dès que les problèmes de santé touchent l'intime et le grave (cancers, sida, maladies chroniques, dépression, sexualité...), il est fondamental qu'un tiers neutre et professionnel puisse intervenir pour permettre une relation médecin-malade de qualité.
Dans ce cadre, en partenariat avec Migrations Santé Alsace, et le soutien du GRSP puis de l'ARS, l'URMLA propose depuis 2007 aux médecins libéraux d'Alsace de bénéficier des services d'interprètes professionnels lors de leurs consultations avec des patients migrants, dans plusieurs langues.
Après mise en place de cette offre dans la Communauté Urbaine de Strasbourg (CUS), le projet s'est étendu à la Communauté Urbaine de Mulhouse (M2A) au titre du CLS Ville de Mulhouse.
Cette action permet de promouvoir un accès aux soins de droit commun aux patients les plus défavorisés, en-dehors de toute contingence familiale. En outre, en introduisant un professionnel tiers non soignant dans le colloque singulier médecin/patient, elle facilite le travail du médecin libéral.

* Objectifs généraux :

- Faciliter l’accès aux soins en médecine de ville des patients en difficultés socio-économiques et culturelles.


* Objectif intermédiaire 1 :
- Permettre aux populations migrantes de la Communauté Urbaine de Strasbourg et de la M2A (Mulhouse Alsace Agglomération) de bénéficier d’un service d’interprétariat professionnel médical de qualité lors de consultations en médecine de ville.

* Objectif opérationnel 1 :
- Communiquer auprès des médecins utilisateurs et non utilisateurs sur les modalités concrètes de recours à un interprète professionnel.

* Objectif opérationnel 2 :
- Améliorer la régulation de l’offre d’interprétariat médical

* Objectif opérationnel 3 :
- Favoriser la réactivité du dispositif

* Objectif opérationnel 4 :
- Améliorer la qualité de l’offre d’interprétariat

* Objectif intermédiaire 2 :
- Poursuivre la sensibilisation des professionnels de médecine libérale au recours au dispositif d’interprétariat professionnel médical

* Objectif opérationnel 1 :
- Poursuivre l’enquête auprès des médecins utilisateurs et des non utilisateurs du service pour identifier et réduire les freins du recours à l’interprétariat professionnel

* Objectif opérationnel 2 :
- Expliciter de façon opérationnelle le dispositif aux professionnels de santé

* Objectif opérationnel 3 :
- Communiquer largement sur le dispositif auprès des médecins libéraux et des professionnels susceptibles d’orienter le public vers un médecin utilisateur du dispositif.

L’activité d’interprétariat de l’URML-Alsace est une activité pilote en France, remarquée et réputée. Les retombées d’image sur l’URML-Alsace sont fortes : l’URML a le souci de faciliter le travail quotidien des médecins libéraux en leur proposant l’accès à des outils opérationnels.

L’apport en termes de promotion de la santé publique est notable, conduisant l’ARS à associer l’Union à ses priorités, en mettant en place une contractualisation pluriannuelle sur cette action.
L'activité est validée dans le PRAPS 4, et prioritaire à l'ARS.
Les médecins utilisateurs apprécient le service, la plupart recourant de façon régulière au dispositif.

L’audit réalisé par l’ARS en 2012 - 2013 a montré l’intensité du succès du dispositif, qui remplit tous ses objectifs.
En 2015, afin de poursuivre l’activité, conformément à la demande de l’ARS, l’URML-Alsace a restructuré le dispositif en trois volets distincts de façon à prendre en compte les trois typologies de situation de recours régional, et répondre au mieux aux besoins identifiés.

L’URML-Alsace et l’association Migrations Santé Alsace ont redéfini leurs modes de collaboration afin de permettre la mise en oeuvre de ces dispositions.

A/ SOINS COORDONNES : 525 HEURES :
- Les principes :
La Stratégie Nationale de Santé a mis en avant l’importance de la coordination des soins pour réussir la réduction des ISS (2ème grand axe de la SNS) : « L’essentiel est de mieux prendre en charge en ville pour éviter les complications et hospitalisations inutiles. L’organisation des soins doit être simplifiée, décloisonnée, recentrée autour du médecin traitant, articulant les interventions des professionnels, services et établissements d’un territoire autour de parcours dans lesquels la personne est un acteur de sa santé et de sa prise en charge intégrant les logiques d’éducation thérapeutique, de dépistage, de promotion de la santé, de modification des modes de vie. »

Les patients non francophones en situation de précarité ont besoin que les soignants qui les prennent en charge interviennent de manière coordonnée. C’est la condition de la prise en charge de qualité dans les meilleures conditions d’efficience des situations médicales et médico-sociales très complexes qui touchent ces personnes.
L’organisation du dispositif d’interprétariat doit s’appuyer sur ces recommandations.

Le dispositif d’interprétariat constitue un réel investissement des structures publiques en faveur de l’accès aux soins des populations migrantes. L’utilisation de la dépense doit répondre de la façon efficiente aux besoins de santé des populations migrantes.

L’URML-Alsace assure une gestion régulée du dispositif permettant à la fois l’atteinte des objectifs poursuivis et l’utilisation la plus efficace des financements alloués. Les besoins de santé sont difficilement quantifiables, en particulier selon une stratification par pathologie. Il est donc inenvisageable de fixer de façon pertinente des quotas selon les pathologies sans prendre le risque de priver les personnes de l’accès à des soins dont ils auraient besoin.
Par ailleurs, les patients cheminent dans le système de santé entre soins de ville et soins hospitaliers, recourant aux services des PASS, du CASO de Médecins du Monde à Strasbourg et des permanences d’accueil de SURSO à Mulhouse.

Le choix de l’URML-Alsace est celui de la mise en place d’une régulation raisonnée de l’accès au dispositif confiée à l’appréciation médicale des médecins coordinateurs des soins de ville, les médecins traitants des adultes et des enfants (dans leur grande majorité des généralistes et des pédiatres). Ces professionnels sont en capacité d’identifier les besoins individuels de recours à un interprète professionnel de leurs patients migrants.
La détermination du besoin de soin par ces médecins est de pratique courante dans leur activité, c’est l’une de leurs expertises. En matière de soins des migrants et de choix de recours à l’interprétariat, ils disposent des éclairages :

- de leur connaissance des besoins de santé de leurs patients, et de leurs conditions d’environnement, incluant l’existence de solutions de traduction non professionnelles.
- des informations disponibles sous forme de guide de bonne pratique et de recommandations de recours sur les sites Internet de l’URML-Alsace et de MSA, ainsi que sur les guides de pratique que leur adresse l’URML-Alsace.
- des outils d’auto-formation mis en ligne sur le site internet de l’URML-Alsace (Vidéo : « Travailler avec un interprète professionnel ».

Les soins ne sauraient se résumer aux seules interventions des praticiens généralistes ou pédiatres.
Si selon les recommandations de la médecine de parcours, le premier contact se fait habituellement par les médecins généralistes ou les pédiatres, ces spécialités coordinatrices font intervenir d’autres spécialités (dont les psychiatres) pour avis spécialisé selon les besoins qu’ils mettent en évidence.

Ainsi ce volet permet l’accès à des soins avec interprète professionnel en médecine de ville tout au long du parcours de soin des patients non francophones.

Les principes de fonctionnement des recours restent encadrés par les règles suivantes :
- Limitation des interventions à une heure maximum par patient (possibilité de regroupement de patients parlant la même langue durant la prestation d’un interprète chez les forts utilisateurs).
- Attention particulière à la gestion des durées d’attente des interprètes, ainsi qu’à la gestion des RV : objectif de réduction du ratio volume d’heures d’interprétariat/nombre de patients bénéficiaires à 0,80
- Rappel des recommandations d’indications de recours à l’interprétariat : investigation, annonce, synthèse, explication de traitement, problématique médico-sociale.
- Rappel de l’obligation de respect du recours au dispositif pour les seuls actes de soin pour lesquels une prise en charge par l’Assurance Maladie est applicable. Afin de lever toute ambiguïté, les actes de soin permettant la rédaction des avis médicaux concernant les étrangers malades atteints de pathologie grave, par les praticiens hospitaliers ou les médecins agréés par la Préfecture, entrent dans cette catégorie, aux termes de l’INSTRUCTION N°DGS/MC1/RI2/2011/417 du 10 novembre 2011. Il faut à ce propos souligner que ce motif de consultation est un mode d’entrée dans les soins pour des publics en situation de grande précarité, qui permet par ailleurs de réduire les risques sanitaires individuels ou collectifs éventuels.
- Remplissage obligatoire de la fiche d’évaluation médecin (cf. annexe 4) chez lequel se déroule la prestation d’interprétariat (médecin généraliste, pédiatre ou correspondant
- En 2014, la possibilité de recours à des heures d’interprétariat par téléphone (urgence, soins non programmé, besoin de précision ou débrouillage) avait été envisagée.
La mise en place de ce service induit des difficultés organisationnelles et financières pour le prestataire : création d’un système d’astreinte large parmi les interprètes et d’un système de mise en relation rapide (téléphonie, secrétariat disponible).
Le coût horaire est très élevé, au regard du volume faible du dispositif pour la médecine libérale.

Cette mise en place ne pourrait être qu’expérimentale, ne porter que sur une ou deux langues, de façon exploratoire et à la condition qu’un budget spécifique supplémentaire puisse y être affecté.
Ceci n’est pas envisagé dans le cadre du dispositif actuel.

Pour mettre en pratique les dispositions de l’axe « soins coordonnés », la mise en oeuvre du dispositif et la gestion des demandes d’interprétariat est modifiée : Seuls les médecins généralistes et les pédiatres peuvent déposer une demande auprès de MSA en vue de l’intervention d’un interprète. L’intervention des interprètes se fait au cabinet de ces médecins, durant leur consultation, de façon programmée sur rendez-vous.

Lorsque ces médecins identifient le besoin d’une consultation spécialisée (demande d’avis, précision diagnostique, conseil thérapeutique, acte technique spécialisé, par exemples), et qu’ils considèrent que la présence d’un interprète professionnel est utile, ils organisent eux-mêmes le recours au dispositif :

- D’une part, en prenant contact avec le correspondant librement choisi par leur patient.
- D’autre part en avisant Migrations Santé Alsace de ce besoin, ce qui permet ensuite à MSA d’affecter une intervention programmée réalisée sur le site du correspondant.

Le rendez-vous est pris après concertation avec le médecin correspondant soit par le médecin coordinateur, soit par le médecin correspondant lui-même, après information de MSA par le médecin coordinateur. Ainsi ces derniers ouvrent un ticket de recours au médecin correspondant.

L’enveloppe de 525 heures réservée à ce volet doit permettre d’assurer les besoins sur l’année 2015. Plusieurs déterminants permettent d’espérer pouvoir atteindre cet objectif :

1. L’obligation de passage par le médecin coordinateur permet d’une part la réalisation des soins d’emblée lors du premier passage chez ce médecin de soins primaires, et améliore l’analyse du besoin de soin par ce professionnel.
2. L’amélioration du recueil des données et la précision de cette analyse évitent des « errances diagnostiques » (bilan cardiologique pour une pathologie pneumologique, actes de gastro-entérologues pour des plaintes d’origine rhumatologiques – réalités tirées des pratiques).

Ensuite, l’analyse séméiologique étant améliorée, la question posée au correspondant spécialisé est plus précise, et, formulée par le médecin. De fait, elle ne nécessite pas systématiquement la présence d’un interprète professionnel.

- L’accès au dispositif est modéré par le fait que sa mise en oeuvre est plus complexe, et répond ainsi aux besoins réels.
- L’accès au médecin psychiatre n’est possible dans ce cadre que pour les actes de diagnostic et de conseil. Cette disposition rééquilibre le dispositif en faveur des besoins de soin.
Un suivi du dispositif est effectué de façon mensuelle par la réalisation d’un tableau de bord des demandes. (MSA communique ce tableau chaque mois à l’URML-Alsace).

B/ SOINS DE SANTE MENTALE : 250 HEURES :
Les migrants non francophones (surtout lorsqu’ils connaissent des situations de précarité), présentent fréquemment des problèmes de souffrance psychique, nécessitant des prises en charge par des médecins psychiatres.

Le volet « Soins coordonnés » permet la réalisation d’actes ponctuels (diagnostic, avis thérapeutiques) par les psychiatres.
Le dispositif d’interprétariat de l’URML-Alsace a permis de mettre en évidence que les migrants entrent dans des psychothérapies avec l’aide des interprètes. Ces personnes qui font partie des populations les plus précaires trouvent chez des psychiatres libéraux des moyens de traiter leurs souffrances.
Les psychiatres libéraux assument l’accueil de personnes qui habituellement sont renvoyées vers le secteur public, et engagent pour elles des soins de longue durée pour des pathologies lourdes.

Le volet « Santé Mentale » du dispositif d’interprétariat reconnaît et poursuit la part d’activité de soins psychiatriques répétés nécessaires à la prise en charge des migrants en tentant d’apporter une réponse à ces besoins.

La régulation se fait par la limitation à un quota d’heures d’interprétariat fixé à chaque praticien en début d’année.
Pour 2015, ce quota est établi en fonction de la réponse apportée au courrier que l’URML-Alsace a adressé aux médecins psychiatres utilisateurs 2013 et 2014. Chacun d’eux indique à l’Union le volume prévisionnel 2015 correspondant aux besoins identifiés dans sa patientèle.

L’URML-Alsace attribue alors un premier volume de 200 heures réparti, entre ces différentes demandes. (Comité de Pilotage URML-Alsace). Les 50 heures restantes seront attribuées en cours d’année en fonction de sollicitations supplémentaires ou de nouvelles demandes venant des psychiatres. Le regroupement des heures est favorisé (deux patients de même langue en une heure avec le même interprète par exemple), dans la limite de trois heures consécutives.
Ces quotas sont communiqués à MSA, qui s’associe à leur gestion, tant auprès des psychiatres que de l’URML-Alsace.
Un suivi des demandes est réalisé par la plateforme d’accueil de Migrations Santé Alsace, qui indique lors de la formulation de demande d’intervention par le psychiatre le volume d’heures dont il dispose.

L’URML-Alsace est informée de ces utilisations dans un but de gestion, mais, afin de protéger l’activité professionnelle de ces praticiens, le psychiatre est anonymisé par l’attribution d’un numéro d’identification.

Un bilan intermédiaire sera réalisé en milieu d’année pour adapter éventuellement les quotas.

C/ SOINS EN ACCES DIRECT : 25 HEURES
A la demande de l’Agence et, dans la limite du financement total alloué cet axe a été ajouté pour permettre l’accès direct à l’offre et sans régulation pour les deux spécialités suivantes : gnécologues–obstétriciens et ophtalmologistes.

2016

2016

1 an

Suivie

Professionnels de santé, Tout public, Patients, Personnes immigrées

Consultation ou accueil individualisé de prévention, Prise en charge médicale

Strasbourg ; Mulhouse

Communal

Strasbourg, Mulhouse

Territoire 2, Territoire 4

STRASBOURG, MULHOUSE