Coordination et orientation des personnes sans domicile en vue du suivi des soins suite à hospitalisation

Précarité

Les personnes à la rue et sans domicile sont vulnérables. Elles ne viennent pas toujours spontanément demander l’aide dont elles auraient besoin. Les maladies, les soins de suite après une opération, les traitements lourds (dialyses,
chimiothérapies...) sont incompatibles, compromis ou rendus extrêmement pénibles par la vie à la rue et l’absence de chez soi. La rue est hostile pour celles et ceux qui y survivent et lorsque leur santé est touchée, c’est juste pire. La
complémentarité entre sanitaire et social est nécessaire pour permettre une prise en charge globale de la personne en amont et en aval des séjours hospitaliers.
Localement, la carence en lieux de convalescence pour des personnes sans domicile a été le constat de départ, largement partagé avec nos partenaires. Dès 2004, L’Etage a organisé ce dispositif qui au départ était destiné à des
personnes sans domicile et en hébergement fermé en journée, nécessitant un temps de convalescence ou des soins à domicile du fait d’une maladie infectieuse, d’un problème traumatologique ou d’une petite intervention chirurgicale. Depuis, ce dispositif perdure, le public accueilli a évolué et la lourdeur des pathologies avec lui, dans un contexte de carence de dispositifs et de places adaptés. Engorgement des lits halte soins santé et absence de lits d’accueil médicalisé sur le territoire, expliquent en partie la pérennité de ces « Lits de convalescence » proposés par l’Etage.
D'autres dispositifs sont venus s'ajouter depuis comme les Lits d'Accueil Médicalisés (LAM). 20 LAM ont ouvert à Strasbourg en 2016. La durée du séjour n’y étant pas limitée, elle est en principe adaptée à la
situation sanitaire et sociale de la personne. Cela devrait permettre que les LHSS se consacrent à leurs réels objectifs. La coordination et la prise en charge que nous proposons pourrait se recentrer sur ses objectifs initiaux de convalescence pour personnes à la rue.

* Objectif général
- Améliorer la prise en charge des personnes sans domicile après une hospitalisation

* Objectifs spécifiques
- Coordonner l’organisation de la prise en charge des personnes sans domicile en vue du suivi des soins suite à une hospitalisation
- Prendre en compte les demandes et organisation de la prise en charge en vue du suivi des soins.
- Coordonner les interventions de suivi des soins de la personne.

* Objectifs opérationnels
- Accueillir au téléphone les demandes de prise en charge de personnes à la rue sortant d’hospitalisation.

* Organisation et mise en place du dispositif :
- Public sans domicile fixe nécessitant un suivi de soins
- Accueil téléphonique des demandes de prise en charge pour des personnes à la rue sortant d’hospitalisation et prise en compte de la demande et des besoins (durée, déplacements possibles ou non, escaliers...)
- Etablissement d’une fiche de renseignement qui précise les coordonnées de la personne, ses besoins et les préconisations en matière de soins.
- Organisation logistique d’une prise en charge adaptée en vue du suivi des soins : chambre, alimentation (portage ou Resto associatif), passages infirmiers à prévoir.
- Etablissement d’une fiche navette qui confirme le lieu et la durée de prise en charge au service d’envoi ainsi qu’au prestataire hôtelier
- Coordination des interventions de suivi des soins de la personne : passages infirmiers, traitements, visites de contrôle à prévoir...
- Rester un interlocuteur disponible pour l’hôtelier et le service d’envoi le cas échéant
- Réception et évaluation des demandes de renouvellement de la prise en charge

Hôpitaux universitaires de Strasbourg (HUS) ; Services de santé (infirmiers, médecin...) des établissements d’accueil et d’hébergement de la Ville de Strasbourg ; Médecins du Monde ; Médecins de ville ; Infirmiers à domicile ; Association d'Aide et de Service à la Personne ;

2017

2017

12 mois, de janvier 2017 à décembre 2017

Suivie

Personnes de plus de 55 ans, Patients, Personnes sans domicile fixe, Personnes en difficulté socio-économique, Hommes

55 personnes

Communication, information, sensibilisation, Coordination locale, Prise en charge sociale

* Indicateurs de processus
- Nombre de personnes prises en charge dans le dispositif : 55
- Nombre de nuitées de prise en charge dans le dispositif : 442
- Limites et difficultés rencontrées dans la mise en œuvre du dispositif : Le dispositif continu à répondre à des besoins croissants, mais doit évoluer.

Etablissements hospitaliers et hôteliers de Strasbourg

Communal

Strasbourg

Territoire 2